Næsefrakturer hos børn

Næsefraktur er den hyppigste ansigtsfraktur og tredjehyppigst af alle frakturer [1]. Næsefrakturer ses hos alle aldersgrupper og er nogenlunde ligeligt fordelt mellem børn og voksne [2], mens ansigtsfrakturer hyppigst ses hos voksne [3]. Der ses en stigende incidens
af næsefrakturer med stigende alder frem til 16-20-årsalderen, hvor frakturerne forekommer hyppigst [4, 5], mens de sjældent ses hos børn under fem år [3-6]. Dette skyldes hovedsageligt, at barnenæsen er mindre prominerende, og at den relativt større bestanddel af brusk medfører en mere eftergivelig næse hos børn
[1, 7]. Hovedparten af både ansigts- og næsefrakturer ses hos drenge [2, 7].

I denne artikel gennemgås diagnostik og behandling af næsefrakturer hos børn, idet dette på nogle punkter adskiller sig fra diagnostik og behandling af næsefrakturer hos voksne [2, 8].

NÆSENS ANATOMI OG UDVIKLING

Børns næser er strukturelt forskellige fra voksnes, bl.a. består det nasale septum hos børn udelukkende af kartilaginøst væv. Næsespidsen er desuden let eleveret, hvilket resulterer i en øget nasolabial vinkel, som er karakteristisk for det lille barns ansigt [1, 9, 10]. Gennem opvæksten undergår næsen markante forandringer, især ændres mængden af brusk og dermed næsens eftergivelighed. Efterhånden som barnet vokser, færdigudvikles det nasale septum, og det kartilaginøse væv i bagerste del af det nasale septum ossificerer og danner lamina perpendicularis ossis ethmoidalis, som fusionerer med vomer i 6-8-årsalderen [11] (Figur 1).

Verwoerd & Verwoerd-Verhoef [8] har beskrevet to vækstzoner med tykkere brusk hos nyfødte: den sfenodorsale zone, der er beliggende mellem os sphenoidale og næseryggen, og den sfenospinale zone, der er beliggende mellem os sphenoidale og spina nasalis anterior. Vertikal vækst i den sfenodorsale zone øger højden og længden af det nasale dorsum, mens sagittal vækst i den sfenospinale zone øger næsens fremskudte position og bidrager til maksillens vækst [2]. Ved skade på disse vækstzoner kan væksten af næsen påvirkes og medføre nasal deformitet, herunder saddelnæse og dorsal pukkeldannelse, ligesom midtansigtets vækst kan påvirkes [2, 5]. Graden af deformitet afhænger af både alder og mængden af tabt brusk. Jo yngre patienten er, når traumet finder sted, jo større effekt kan skaden have på den videre vækst af næsen. Dette er grunden til, at kosmetiske kirurgiske korrektioner først bør foretages efter puberteten, når næsen er færdigudviklet [11].

Næsefrakturer kan være vanskelige at diagnosticere hos børn. I den akutte fase ses der hyppigt hævelse over næseryggen, og patienterne vil typisk have svært ved at kooperere til sufficient undersøgelse [10].

Traumatisk dislokation af det nasale septum forekommer relativt hyppigt hos børn og kan resultere i akut obstruktion af næsens luftveje eller medføre ændringer i næsens vækst på længere sigt. Sports- og færdselsulykker samt vold er velkendte årsager til dislokation af septum, mens fødselstraumer er mere sjældne [2].

Direkte traumer mod næseregionen resulterer hos voksne patienter som oftest i fraktur af os nasale, men giver ikke lige så hyppigt frakturer af os nasale hos børn [1]. Hos børn vil lettere stød mod den mere eftergivelige næse sprede kraften ud over os maxillaris og resultere i hævelse eller greenstick-brud, som er den hyppigste næsefrakturtype hos børn [1, 3]. Et frakturmønster hos børn er den såkaldte open book-fraktur med affladning af dorsum nasi pga. adskillelse af os nasale i midtlinjen, hvor de endnu ikke er fusioneret hos yngre børn [2]. Ved ansigtstraumer hos børn bør man være særligt opmærksom på risikoen for andre ansigtsfrakturer, bl.a. frakturer i orbita, herunder trapdoor-frakturer i orbitabunden med afklemning af periorbitalt fedtvæv og muskler [6, 12].

UNDERSØGELSE

Ved den primære kontakt vurderes initialt de vitale parametre (airway, breathing, circulation, disability, exposure (ABCDE)) afhængigt af traumemekanismen og almentilstanden [13] (Tabel 1). Man bør være opmærksom på, at et traume mod næsen kan medføre nasal obstruktion og/eller posterior blødning ned i svælget, hvilket kan nødvendiggøre akut behandling [6]. Blødning fra næsen er hyppig ved nasalt traume, oftest fra locus Kiesselbachii fortil på det nasale septum [1].

Anamnese optages med fokus på selve skadesmekanismen, hvornår skaden er sket, ændringer i næsens udseende, nytilkommet nasal obstruktion, og om der var blødning i forbindelse med traumet [2]. Der spørges ligeledes til tidligere traumer mod næsen, og man kan med fordel sammenligne med et fotografi af barnets næse, fra før traumet indtraf [2].

Hos stabile patienter foretages en undersøgelse af ansigtet med vurdering af eventuelle lacerationer. Næsen og resten af ansigtet palperes for at afsløre tegn på eventuelle ansigtsfrakturer (strepitus, skævhed, ømhed, hævelse af det nasale dorsum, konturspring og løshed) [2, 7, 14].

Hævelse som følge af ødem og/eller hæmatom forekommer hyppigt efter nasale traumer og kan vanskeliggøre evalueringen.

Cavum nasi undersøges i passende belysning, evt. ved hjælp af nasal endoskopi. Der foretages en grundig undersøgelse af det nasale septum for brud, lateral forskydning, hævelse og septumhæmatom [1]. Sidstnævnte ses som en rødlig hævelse af slimhinden over det normalt faste kartilaginøse nasale septum, ofte ledsaget af nasal obstruktion og smerter [1, 15] (Figur 2). Septumhæmatom ses oftere hos børn end hos voksne [8].

Synsevne og -felter, øjnenes motilitet samt pupilstørrelse og -respons bør vurderes. Ved dobbeltsyn eller indskrænket bevægelighed bør man have mistanke om ledsagende orbitalfraktur. Ved mistanke om dette eller andre ledsagende ansigtsfrakturer, som kan være vanskelige at vurdere ved hævelse, foretages der CT af ansigtsskelettet [4, 14]. Billeddiagnostik, herunder almindelig røntgenoptagelse af ansigtet, anvendes pga. lav sensitivitet og specificitet ikke ved mistanke om isoleret næsefraktur [2, 16].

Den objektive undersøgelse bør gentages af en øre-næse-hals-læge 3-5 dage efter traumet, når hævelsen er aftaget, og man kan tage endelig stilling til behovet for reponering [14].

BEHANDLING

Akut behandling af næsefraktur,
inden for tre dage efter traumet

Eventuel næseblødning standses. Ved laceration af huden behandles efter gældende retningslinjer [2]. Bruskskader eller mistanke om andre ansigtsfrakturer konfereres med en øre-næse-hals-læge mhp. vurdering og behandling [6]. Ved mistanke om greenstick-brud i ansigtet tilses børn akut, og tilstanden konfereres med en øre-næse-hals-læge og/eller øjenlæge afhængigt af frakturtypen [17].

Septumhæmatom behandles akut af en øre-næse-hals-læge med incision og drænage, efterfulgt af kompression og antibiotikabehandling [15, 18]. Forsømmes dette, kan ansamling af blod mellem brusk og perikondrium på septum resultere i nekrose af brusken og heraf følgende septumperforation pga. manglende karforsyning i brusken. Et ubehandlet septumhæmatom kan desuden resultere i udvikling af septumabsces med efterfølgende bruskdestruktion og sammenfald af den ydre kartigalinøse næse [1, 2]. Septumabsces behandles ligesom septumhæmatom med incision og drænage, desuden tages der pus fra til dyrkning og resistensbestemmelse, og barnet indlægges til intravenøs antibiotisk behandling [2].

Ved svær ødelæggelse af skelettet i næsen og åbne frakturer konfereres med en øre-næse-hals-læge, og der indstilles oftest til akut operation ved første henvendelse [19]. Endvidere kan akut grovreponering af næsen afhængigt af omstændighederne foretages ved vejrtrækningsproblemer som følge af dislokation af septum [15].

Senere behandling af næsefraktur,
senere end tre dage efter traumet

Når hævelsen af næsen er aftaget tilstrækkeligt, reponeres dislocerede frakturer af en øre-næse-hals-læge.
I de fleste tilfælde kan næsefrakturer hos børn behandles ved simpel lukket reponering i generel anæstesi med bilateral digital kompression på dorsum nasi [11, 20] eller ved brug af intranasal instrumentering. Her kan kirurgen, via et elevatorium indført under os nasale i næsehulen og med fingrene støttende bilateralt på hver side af næseryggen, reponere knoglefragmenter tilbage til deres oprindelige position [2] (Figur 3). Ved disloceret septumfraktur reponeres denne også. For at sikre fastholdelse af knogler og næseseptum samt forebygge synekidannelser ved slimhindelacerationer og udvikling af septumhæmatom, pakkes næsenhulen med steroidantibiotikavædede mecher, og der anlægges en ydre skinne som mekanisk støtte [14].

Åben reponering af næsefrakturer udføres ved svær dislokation, ved åben septumfraktur, og hvis skaden er mere end to uger gammel, eller lukket reponering ikke kan udføres [21]. I nogle tilfælde vil det under den åbne reponering være nødvendigt at anvende osteotomi [9, 21]. Risikoen for skade på vækstzonerne bør altid tages i betragtning, og indgrebet skal foretages med forsigtighed. Efter reponering af næsen foretager man ved kontrol en funktionel og æstetisk vurdering ved at undersøge luftskiftet gennem næsen og sammenligne næsekonturerne med et fotografi af patienten, fra før traumet fandt sted [11]. Patienten og forældrene bør informeres om, at der senere kan blive behov for kirurgisk korrektion [4, 15].

Frakturen er op til seks uger om at hele, hvorfor det anbefales, at barnet holder sig fra sportsaktivitet i to uger og kontaktsport i seks uger [1].

KONKLUSION

Næsefrakturer hos børn er sjældne, og pga. anatomiske forskelle ses der forskellige frakturtyper og -mønstre hos børn og voksne. Ved den initiale vurdering skal der undersøges for septumhæmatom og andre ansigtsfrakturer. Septumhæmatom ses hyppigere hos børn end hos voksne og skal behandles akut pga. risiko for septumnekrose og abscesudvikling med risiko for nasaldeformitet.

Simple isolerede næsefrakturer hos børn kan almindeligvis behandles ved lukket reponering i generel anæstesi. Komplicerede næsefrakturer kan nødvendiggøre åben reponering. Hvis næsefrakturer hos børn forsømmes, kan det resultere i nasal deformitet senere i livet. Rinoseptumplastik bør kun udføres hos børn for at genoprette næsens funktion og for at sikre en normal udvikling og vækst, mens kosmetiske korrektioner på næsen pga. risiko for iatrogen skade på næsens vækstzoner bør vente til efter puberteten, når næsen er fuldt udviklet.

Korrespondance: Madeline Malihini Jul.
E-mail: Madeline-jul@hotmail.com

Antaget: 12. februar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. april 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk