Skip to main content

Nasal steroidbehandling ved akut sinuitis

Professor Jørgen Lous Syddansk Universitet, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Almen Medicin

5. sep. 2008
6 min.

Akut sinuitis er et hyppigt klinisk problem, der ofte resulterer i ordination af antibiotika, men effekten af antibiotika er marginal. Akut sinuitis defineres som pludseligt opståede inflammationssymptomer i næsens bihuler, dvs. tæthed i næsen, purulent sekretion, trykken eller ømhed svarende til bihulerne, og nedsat lugtsans. Forhøjet C-reaktivt protein eller sænkningsreaktion støtter diagnosen, der kan bekræftes med endoskopisk fund af pus under meatus, kæbe-hulepunktur eller ved computertomografi.

Effekten af antiinflammatorisk behandling med nasale steroider har været undersøgt i et nylig publiceret systematisk Cochrane-review [1].

Metode

Zalmanoici og Yaphe fra Israel gennemførte en systematisk litteratursøgning efter alle publicerede randomiserede undersøgelser, hvor intranasalt steroid blev sammenlignet med placebo eller ingen behandling. Diagnosen var bekræftet med radiologi eller endoskopi af høj kvalitet.

De fandt 372 potentielle artikler ud fra titler, abstrakter og litteraturlister. I alt 361 studier blev ekskluderet af en eller flere af følgende årsager: ikke valid randomisering, observationelt studie, brugte ikke relevante effektmål, havde ikke en arm med intranasalt steroid, dobbeltpublikation, var en blanding af akutte og kroniske tilfælde, var et review uden originale data. Der var således kun 11 artikler, der kunne indgå i analyserne. Efter nærmere granskning udgik yderligere syv studier, også af ovennævnte grunde. Således var der kun fire undersøgelser med i alt 1.943 børn og voksne, der opfyldte alle betingelser for at blive inkluderet.

Behandlingen med intranasalt steroid varede i de fire undersøgelser i 15-21 dage, og dosis varierede fra 50 mikrogram budesomid to gange daglig i hvert næsebor = 200 mikrogram op til 800 mikrogram pr. døgn. Effekten blev målt på lindring eller helbredelse.

Deltagerne i to studier var fortrinsvis voksne, i et studie kun voksne og i et studie kun børn. Diagnosen akut sinuitis var i de fire undersøgelser stillet på baggrund af anamnese og klinisk undersøgelse, samt røntgen af bihulerne (slimhindefortykkelse, væskespejl eller skygge) eller nasal endoskopi. I de tre studier fik alle patienterne også bredspekteret antibiotika. I den fjerde undersøgelse var det kun en fjerdedel af patienterne, der fik antibiotika.

Resultater

Der var god overensstemmelse mellem resultaterne i de fire undersøgelser. Alderen synes ikke at have betydning. Patienterne, der fik steroid, havde lidt større chance for bedring end dem, der fik placebo eller ingen nasal behandling (73% versus 66%, RR = 1,11; 95% sikkerhedsgrænser 1,04-1,18). Sagt på en anden måde: 14 patienter skulle behandles før én mere havde bedring ved behandling med intranasal steroid sammenlignet med placebo.

De tre studier redegjorde for bivirkninger. Der var ikke signifikant flere bivirkninger i grupperne, der fik intranasal steroid end i kontrolgrupperne. De fleste bivirkninger kunne tilskrives den ledsagende antibiotikabehandling.

Diskussion

Når resultaterne af dette review skal tolkes, er det vigtigt at understrege, at der kun blev fundet fire studier, der kunne indgå, og disse studier havde forskelligt design. I alle fire studier blev diagnosen fastslået ved radiologi eller endoskopi. Vi har altså kun et spinkelt videnskabeligt grundlag at bygge på, når vi skal se på eventuelle konsekvenser for vores fremtidige behandling af patienter med akut sinuitis.

Følgende forhold vanskeliggør overførelse til daglig praksis i Danmark. For det første stilles diagnosen akut sinuitis normalt udelukkende på baggrund af symptomer og klinisk undersøgelse; ikke ved hjælp af røntgen eller nasal endoskopi. For det andet blev næsten alle behandlet med bredspekteret antibiotika. For det tredje er betydningen af forskellige aldersgrupper i de fire studier vanskelig at vurdere nærmere på det givne grundlag.

Dette review tyder på, at bivirkningerne af intranasal steroid var begrænsede. Brug af steroidnæsespray i 15-21 dage med 200-800 mikrogram daglig gav ikke væsentlige bivirkninger.

Udbyttet var relativt beskedent, idet omkring 14 patienter skal behandles, før der er bedre lindring hos én. Effekten må dermed siges at være beskeden.

Cochrane-analysens resultater stemmer meget godt overens med den omfattende rapport European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 [2], hvor et panel på 25 internationale eksperter gennemgår evidensen for behandling af akut og kronisk sinuitis med og uden polypper.

En nylig velgennemført randomiseret undersøgelse fra almen praksis i det sydvestlige England med 207 patienter med kliniske symptomer på akut sinuitis viste imidlertid ikke nogen effekt hverken af nasal steroid eller amoxicillin på de kliniske forløb [3].

Konklusion

Min konklusion efter at have læst dette Cochrane-review er, at jeg nok noget hyppigere end tidligere vil overveje at behandle patienter med akut sinuitis med nasalt steroid. Dette vil særligt gælde patienter, hvor der ikke er tvivl om diagnosen, og patienter, der allerede har brugt detumeserende næsedråber/ spray i en uges tid uden særlig effekt, og hvor næseslimhinden er ved at være godt irriteret. Vi må afvente yderligere veltilrettelagte randomiserede undersøgelser, før en endelig vur-dering af intranasal steroidbehandling til patienter med akut sinuitis er mulig.

Betydningen af den diagnostiske sikkerhed er formentlig vigtig. I undersøgelser med ren klinisk diagnose ser det ud til, at behandlingen har mindre/ingen effekt end i undersøgelser, hvor røntgen eller endoskopisk bekræftelse af diagnosen har fundet sted.

Dette review besvarer ikke spørgsmålet om, hvorvidt der skal gives antibiotika eller ikke. Jeg vil fortsat afgøre det spørgsmål ud fra en klinisk helhedsvurdering suppleret med en CRP-måling. Ved indikation for antibiotika vil jeg primært bruge smalspekteret antibiotika, penicillin-V [4, 5]. Her er det nok værd at nævne, at penicillin-V har vist sig at kunne nedsætte den sekretoriske aktivitet i det eustatiske rør ved eksperimentel mellemørebetændelse hos rotter [6].

Ved klinisk medtagne tilfælde eller langvarige tilfælde vil jeg henvise til en øre-næse-halslæge.



Korrespondance: Jørgen Lous, J.B. Winsløws Vej 9A, DK-5000 Odense C.E-mail: jlous@health.sdu.dk

Antaget: 8. maj 2008

Interessekonflikter: Ingen


  1. Zalmanovici A, Yaphe J. Steroids for acute sinusitis. Cochrane Database of systematic reviews 2007, Issue 2. Art.No.:CD005149. DOI:10.1002/ 14651858.CD005149.pub2.
  2. Fokkens W J, Lund VJ, Mullol J et al. Rhinology 2007;45 (suppl. 20):1-139.
  3. Williamson IG, Rumsby K, Benge S et al. Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis; a randomized controlled trial. JAMA 2007;298:2487-96.
  4. Gahrn-Hansen B, Munck A (eds). Infektion i øvre luftveje. Odense, Audit Projekt Odense, 2005.
  5. Hansen JG, Schmidt H, Grinsted P. Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V in the treatment of acute maxillary sinusitis in adults in general practice. Scand J Prim Health Care 2000;18:44-7.
  6. Andersen H, Thomsen J, Cayé-Thomasen P. Penicillin reduces eustachian tube gand tissue changes in acute otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133:206-10.

Referencer

  1. Zalmanovici A, Yaphe J. Steroids for acute sinusitis. Cochrane Database of systematic reviews 2007, Issue 2. Art.No.:CD005149. DOI:10.1002/ 14651858.CD005149.pub2.
  2. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al. Rhinology 2007;45 (suppl. 20):1-139.
  3. Williamson IG, Rumsby K, Benge S et al. Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis; a randomized controlled trial. JAMA 2007;298:2487-96.
  4. Gahrn-Hansen B, Munck A (eds). Infektion i øvre luftveje. Odense, Audit Projekt Odense, 2005.
  5. Hansen JG, Schmidt H, Grinsted P. Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V in the treatment of acute maxillary sinusitis in adults in general practice. Scand J Prim Health Care 2000;18:44-7.
  6. Andersen H, Thomsen J, Cayé-Thomasen P. Penicillin reduces eustachian tube gand tissue changes in acute otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133:206-10.