Negativ antimyelin oligodendrocyt- glykoproteinantistof hos en dreng med akut demyeliniserende tilstand i centralnervesystemet

Erhvervede demyeliniserende sygdomme i centralnervesystemet (CNS) omfatter multipel sklerose (MS), akut dissemineret encefalomyelitis (ADEM), transvers myelitis (TM), opticus neuritis (ON), øvrige klinisk isolerede syndromer og neuromyelitis optica-spektrumsygdom (NMOSD) [1]. MS er en kronisk sygdom med gentagne attakker, hvorimod ADEM hyppigst forekommer efter en infektion og kun en enkelt gang [2, 3].

ADEM er et polyfokalt klinisk CNS-attak med encefalopati. MR-skanning af hjernen viser ofte diffuse, ikke velafgrænsede, store (1-2 cm) læsioner i den hvide substans. Til forskel er MS defineret ved to eller flere ikkeencefalopatiske CNS-attakker, som forekommer med mindst 30 dages mellemrum og involverer mere end et område af CNS. Tid og sted-kriterierne for MS kan også vises vha. MR-skanning af hjerne og rygmarv [1].

I Danmark udvikler ca. ni børn (< 18 år) MS, og syv børn udvikler ADEM hvert år, men ADEM er hyppigere hos børn under 11 år, hvor MS er sjælden (Figur 1). Derimod stiger incidensen af MS kraftigt fra 15-årsalderen [2]. Incidensen af ADEM kan være behæftet med usikkerhed pga. et diffust klinisk billede og forvirring om de diagnostiske kriterier.

SYGEHISTORIE

En 13-årig, tidligere rask dreng fik influenzasymptomer med feber og opkastninger. Der tilkom øget søvnbehov, men ikke yderligere ændring i adfærd eller bevidsthedsniveau. Symptomerne bedredes ikke, og på dag syv fik han brystsmerter og paræstesier i fødderne. På dag ni kunne han ikke gå. På dag 11 kunne han ikke mærke, når han skulle tisse (hvilket fortog sig dagen efter). Ved neurologisk undersøgelse fandtes normal kognitiv funktion, normale kranienerver, normal kraft og sensibilitet i armene, men hyperrefleksi i både over- og underekstremiteterne inklusiv udvidede refleksogene zoner, sensibilitetsgrænse midt på thorax svarende til TH3, ekstensivt plantarrespons bilateralt, nedsat kraft
i benene og gangbesvær. Man påbegyndte initialt sepsisregime pga. den påvirkede almentilstand på indlæggelsestidspunktet. Cerebrospinalvæske (CSV)-undersøgelse på dag 12 viste leukocytniveau på 115 mio./l (100% mononuklære), proteinniveau på 0,88 g/l (forhøjet) samt normalt glukoseniveau, immunglobulin (Ig) G-indeks og oligoklonale bånd. Dyrkning af CSV var uden bakterier, og følgende CSV-undersøgelserne var alle negative: borrelia-IgG, cytomegalovirus, enterovirus, Epstein-Barr-virus, herpes simplex 1- og 2-
virus og varicella zoster-virus. I plasma fandtes negative antimyelin oligodendrocyt-glykoprotein (MOG)
og aquaporin-4-antistoffer. MR-skanning af neuroaksen på dag 12 viste abnorme forhold (Figur 2). Han
fik herefter intravenøs behandling med methylprednisolon dagligt i fem dage og derefter en peroral prednisolonkur på fem uger. Dagen efter påbegyndelse af methylprednisolonbehandling var der klar klinisk fremgang med bedring i gangen og tiltagende regression af sensibilitetsforstyrrelserne, men han udviklede svære dysæstesier i underekstremiteterne. Han var næsten fuldt restitueret på dag 18, og en øjenundersøgelse
viste ikke tegn på ON.

DISKUSSION

Patienten i sygehistorien havde klinisk et akut medullært tværsnitsyndrom. Han sov meget og kunne således godt have encefalopati. Encefalopati defineres som ændring i bevidsthed (f.eks. konfusion eller koma) eller adfærdsændring, som ikke kan forklares af feber, systemisk sygdom eller postiktale symptomer [1]. Tilstedeværelse af encefalopati taler for ADEM (og imod TM). ADEM er sjældent debutsymptom ved MS, men i et dansk studie har man påvist, at 20% af børn med TM udviklede enten MS eller NMOSD efter fire års opfølgning [3, 4]. Selvom børn med ADEM sjældent har gentagne attakker, har en tredjedel stadig sequelae med neurologiske problemer, kognitive problemer eller træthedsproblemer efter fire år [3]. De demyeliniserende forandringer, der sås på MR-skanningen hos patienten i sygehistorien, var atypiske for både MS og NMOSD og sad i hjernestammen (som ved rombencefalitis) og diffust i hele medulla (som ved myelitis).

MOG er et protein, som findes på myelinskeder og oligodendrocytter i CNS. Antistoffer mod MOG ses ved debut hos 55% af børnene med ADEM, men kun hos 4% af børnene med MS [5]. Således var risikoen for senere udvikling af MS hos patienten i sygehistorien muligvis højere, fordi han ikke havde MOG-antistoffer. Påvisning af MOG-antistoffer ser ud til at være særlig vigtig, hvis patienten har endnu et attak, og den primære analyse er derfor vigtig som baseline-værdi. Forbigående MOG-antistoffer ses hyppigst hos børn, der har haft et enkeltstående ADEM-attak. Derimod ses persisterende MOG-antistoffer ved recidiverede non-MS-sygdom (anti-MOG-syndrom), f.eks. gentagne episoder med ADEM eller ADEM efterfulgt af ON. Både aquaporin-4 og MOG-antistoffer skal undersøges i serum, da et negativt svar i CSV kan være falsk negativt.

Korrespondance: Magnus Spangsberg Boesen.
E-mail: magnus.spangsberg.boesen@regionh.dk/
magnus_boesen@hotmail.com

Antaget: 10. januar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 11. marts 2019

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelser: Hayder Ghani Obaid takkes for gennemgang af Figur 2.