Neisseria meningitidis-artritis hos 4-årigt barn

Neisseria meningitidis -artritis er tidligere velbeskrevet. Som regel er dette dog i forbindelse med fulminant meningitidisinfektion. I meget sjældne tilfælde ses primær akut artritis (PMA) på basis af Neisseria meningitidis . PMA er defineret som: akut septisk artritis uden meningitis eller syndromet meningococcemia (defineret som kombinationen af feber, udslæt og hæmodynamisk instabilitet) [1]. Frem til 2002 er der beskrevet 34 tilfælde af primær meningokokartritis i litteraturen [2]. Efter 2002 har undertegnede ikke undersøgt verdenslitteraturen gennemgående for evt. stigning i incidensen af PMA.

Sygehistorie

En fire år og fire måneder gammel dreng blev indlagt med gener, der havde varet et par timer i form af kortvarigt forbigående smerteklager fra højre håndled. Ved indlæggelsen var der feber, træthed og svære smerter svarende til venstre skulder. Der havde været et enkelt tilfælde med opkastning, ellers ingen øvrige gener eller anamnese om dette. Familien var netop hjemvendt fra ferie i Frankrig år 2008. Der var tale om et tidligere sundt og rask barn, der havde fulgt vaccinationsprogrammet.

Ved indlæggelsen var temperaturen 38,8 °C, C-reaktivt protein 47 (< 6 mg/l), leukocytter 21,1 (4-11 mmol/l) med neutrofili, Na 132 (137-145 mmol/l). De øvrige blodprøver var normale. Den venstre skulder var svært palpations- og bevægeøm. Svarende til supraklavikulært og ingvinalt var der adenitis. Ellers normal objektiv undersøgelse.

Inden for det første døgn: På mistanken om septisk artritis blev der udført akut ultralydsskanning. Denne viste en ansamling. Ved ultralydsvejedt punktur af den venstre skulder blev der udtaget purulent ledvæske. Dette blev sendt til mikroskopi, dyrkning og resistensbestemmelse. På denne baggrund blev der efterfølgende foretaget akut artroskopi med skylning af leddet. Fraset synovitisforandringer var der ingen tegn på patologiske forandringer ved artroskopien. Direkte mikroskopi viste umiddelbart gramnegative kokker med overvægt af polynukleære leukocytter samt mange intracellulære bakterier i leukocytterne.

Efterfølgende blev patienten sat i bredspektret intravenøs antibiotisk behandling med cefuroxim (500 mg × 3). Den antibiotiske behandling blev skiftet til penicillin efter det overraskende dyrkningssvar: Neisseria meningitidis, der var følsom for penicillin. På det primære røntgenbillede var der en ansamling, ellers var der normale røntgenbilleder i forløbet (Figur 1 ).

Patienten rettede sig hurtigt på ovenstående behandling med hurtig smertelindring, faldende infek-tionsparametre og generel bedring alment. Der blev behandlet to uger intravenøst (1,125 MIE × 4 dagligt den første uge og 1 MIE × 3 dagligt den anden uge), efterfulgt af fire uger per os (1 MIE × 3 dagligt). Efter udskrivelsen har der været upåfaldende ambulante kontroller både klinisk og paraklinisk.

Efterfølgende blev der iværksat forebyggende behandling med ciprofloxacin til husstanden.

Diskussion

Til trods for sin sjældenhed er PMA vigtig at have i tankerne ved behandling og udredning af akut atritis. Typisk rammes de store led som monoartritis. Der synes at være en overvægt af det mandlige køn. Hos halvdelen er forløbet forudgået af øvre luftvejsinfektion. Ved hurtigt iværksat relevant behandling er der en meget god prognose. Penicillinresistens er sjældent forekommende. Ved direkte mikroskopi kan meningitidisdiagnosen være svær at stille, da gonokokker ikke kan udelukkes. I dette tilfælde var der tale om Neisseria meningitidis gruppe W135. Gruppe B er et af de hyppigst forekomne dyrkningsfund. Denne gruppe findes der ikke aktuelt vaccine imod. Der findes vacciner mod gruppe A, C, Y og W-135. Meningitidisvacciner indgår ikke i det danske vaccinationsprogram. Husstandsmedlemmer har en 400-800 gange øget risiko for Neisseria meningitidis -infektion, hvorfor eradikationskur skal huskes [3]. Dyrkning af ledvæske og blod er ikke altid positiv, da dyrkning af bakterierne er teknisk vanskelig [4]. Fra tidligere opgørelser vides gruppe C og w-135 at forekomme i epidemier. I marts & april 2008 var dette tilfælde det eneste registrerede Neisseria meningitidis w-135 i Region Syddanmark. Ved litteratursøgning via pubmed er der ikke fundet beskrivelser af epidemi med w-135 i Frankrig i dette tidsrum. W-135 forekommer relativt sjældent i Danmark, således er der kun få indrapporterede tilfælde om året. Ved litteratursøgning af tidligere beskrevne tilfælde af PMA er der ikke fundet beskrivelser af ingvinal adenitis ved PMA.

Torben Stryhn, Ortopædkirurgisk Afdeling, Kolding Sygehus, DK- 6000 Kolding. E-mail: skrivtilstryhn@hotmail.com

Antaget: 17. juni 2009

Interessekonflikter: Ingen