Neonatal anæmi på grund af føtomaternel blødning diagnosticeret ved flowcytometri

Neonatal anæmi er den hyppigste hæmatologiske abnormitet hos nyfødte. Anæmien kan være til stede ved fødslen eller udvikles umiddelbart efter. Det anæmiske barn kan bl.a. have bleghed, takykardi, hypotension, respiratoriske problemer og færre spontanbevægelser end normalt. Ingen af symptomerne er dog specifikke for anæmi. Neonatal anæmi kan skyldes: 1) nedsat produktion af erytrocytter, 2) øget destruktion af erytrocytter, 3) blodtab og 4) en kombination af ovenstående. Årsagen er ofte åbenlys, men diagnostiske undersøgelser kan være nødvendige.

Føtomaternel blødning (FMH) er en årsag til blodtab. FMH er defineret som passage af føtalt blod ind i den maternelle cirkulation inden eller under fødslen [1]. I denne kasuistik præsenteres en sygehistorie, hvor et barn blev født med anæmi forårsaget af FMH. Diagnosen blev stillet med flowcytometri.

SYGEHISTORIE

En gravid kvinde henvendte sig i uge 37 + 5 på fødegangen, da hun mærkede mindre liv. Kardiotokografi (CTG) og UL-skanning gav mistanke om føtal anæmi, hvorfor barnet blev forløst ved akut sectio. Barnet var initialt blegt og slapt, uden egenrespiration og med udtalt bradykardi. Apgarscoren var 1/1. Barnet fik god hjerteaktion efter stimulation og ventilation. På klinisk mistanke om hypovolæmi og anæmi blev der givet 20 ml isotont NaCl efterfulgt af 50 ml SAGM som bolus (estimeret 15 ml/kg legemsvægt). Ca. syv minutter gammelt fik barnet sufficient egenrespiration og langsomt bedre tonus. Hæmoglobinniveauet i navlesnoren var 1,6 mM (referenceværdi: 9,0-14,0 mM), pH var 7,19 og BE var –8,0 mmol/l. Barnet fik yderligere 40 ml SAGM, hvorefter hæmoglobinniveauet steg til 6,2 mM. Moderen fik taget en blodprøve mhp. bestemmelse af FMH ved flowcytometriundersøgelse. Ca. 18 timer post partum kom svaret, der viste FMH med et estimeret føtalt blødningsvolumen på 180 ml (59,8 ml/kg legemsvægt) (Figur 1). En MR-skanning af cerebrum i barnets syvende levedøgn viste forandringer, der var forenelige med hypoksisk iskæmisk encefalopati. Halvandet år gammelt blev barnet fortsat fulgt af en neuropædiater pga. mistanke om udvikling af cerebral parese.

DISKUSSION

Føtale erytrocytter kan identificeres ved deres høje koncentration af føtalt hæmoglobin. Ved flowcytometrisk undersøgelse af erytrocytter i moderen starter man derfor med at undersøge med et antistof mod føtalt hæmoglobin. Flowcytometret viser direkte, hvilken fraktion af erytrocytter i moderens blod der stammer fra fosteret. Ud fra et estimat over moderens samlede erytrocytvolumen beregnes blødningens størrelse. En undersøgelse kræver mindre end 1 ml EDTA-blod fra moderen og tager to timer. Ofte vil moderens BAS/BAC-test kunne anvendes til analysen. Med denne analyse kan man påvise ned til 0,96 ml føtalt fuldblod i blodbanen hos en normal kvinde, der vejer 70 kg. Undersøgelsen kan foretages i andet og tredje trimester samt efter fødslen, og store blødninger kan detekteres op til 120 dage efter fødslen [2].

FMH forekommer i næsten alle graviditeter.
I langt de fleste tilfælde er der tale om et meget lille og betydningsløst føtalt blodvolumen på < 0,1 ml. Større FMH forekommer som anført i Tabel 1. I litteraturen er der enighed om, at en FMH > 20 ml/kg fostervægt kan resultere i fosterdød eller fødsel af svært anæmisk barn med risiko for neurologiske sequelae og død. Flere faktorer har betydning for, hvor alvorligt en FMH påvirker det enkelte barns tilstand. Vigtigst er gestationsalderen, blødningshastigheden og størrelsen af FMH [4].

Symptomerne på FMH er i langt de fleste tilfælde svage og uspecifikke. Symptomerne på FMH før fødslen er bl.a., at den gravide mærker mindre liv, evt. transfusionsreaktion hos den gravide og CTG-fund med sinusoidalt mønster, der giver mistanke om føtal anæmi. Mistanken kan understøttes med flow-Doppler-undersøgelse af arteria cerebri media, hvor man ved føtal anæmi vil måle for høj peak systolic velocity. Diagnosen FMH kan understøtte beslutningen om fremrykning af forløsningstidspunktet.

Ved en FMH fra et RhD-positivt foster til en RhD-negativ kvinde har det ligeledes obstetrisk interesse at bestemme størrelsen af FHM. Hvis blødningsmængden er > 24 ml fuldblod, skal kvinden have ekstra anti-D for at forhindre dannelsen af anti-D-antistoffer, der vil kunne skade et kommende foster.
I praksis øges dosis af anti-D med 300 mikrogram, for hver gang FMH-voluminet øges med 24 ml fuldblod dog kun til en maksimal dosis på 3.000 mikrogram anti-D [5].

Flowcytometri for FMH er en hurtig diagnostisk undersøgelse, som altid bør overvejes ved uafklaret neonatal anæmi. En hurtig diagnose kan begrænse unødig udredning af barnet og have behandlingsmæssige konsekvenser for både mor og barn.

Korrespondance: Pia Jennes Foli-Andersen, Neonatalklinikken, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: piafoli@hotmail.com

Antaget: 15. december 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 2. marts 2015

Interessekonflikter: ingen.