Nervus medianus-indfangning ved lukket reponering af antebrachiumfraktur hos et barn

Indfangning af en nerve i fraktur, også kaldet nerveentrapment, er en sjælden, men alvorlig komplikation i forbindelse med frakturer [1]. Tilstanden vil uerkendt resultere i varig påvirkning af nervefunktionen, også kaldet entrapmentneuropati (EN). Klinisk er det vanskeligt at skelne EN fra traumatisk nervekontusion (neuropraksi), som oftest vil være midlertidig [1]. Klinisk diagnostik af nerveskade hos børn kan være særlig vanskelig, og erkendelse og hurtig diagnostik af EN er afgørende for prognosen for nerveskaden, særligt hvis der er motorisk påvirkning, idet muskulaturen atrofierer uden nerveforsyning [2]. I diagnostikken af EN er der i litteraturen beskrevet brug af røntgen, MR-skanning, klinisk fortolkning af neurologiske udfald samt elektroneurografi og elektromyografi [3]. Brug af UL-skanning til visualisering af nerveentrapment er beskrevet i enkelte cases [4]. I denne sygehistorie blev der brugt UL-skanning i diagnostikken af EN af n. medianus hos et barn med antebrachiumfraktur.

SYGEHISTORIE

En fireårig dreng pådrog sig ved fald lukket højresidig antebrachiumfraktur med vinkling af ulna og radius (Figur 1 A). Det var uvist, om drengen var højre- eller venstredominant. Han blev primært tilset i skadestuen på et regionshospital, og man vurderede, at der var normale neurovaskulære forhold. Pga. vinkling af frakturen blev der planlagt lukket reposition i generel anæstesi, hvilket to dage efter skaden blev foretaget i ortopædkirurgisk regi på samme regionshospital. Ved indgrebet blev der opnået acceptabel stilling med nær anatomisk stilling af radius og en halv knoglebreddes forskydning af ulna. Frakturen blev behandlet med en cirkulær vinkelgips i seks uger, og der blev planlagt kontrol efter en, to og seks uger. I bandageringsperioden displaceredes frakturen, hvilket dog accepteredes. Til kontrollerne beskrev forældrene, at drengen havde smerter ved passiv bevægelse af fingrene. Klinisk var hånden hævet, men uden aktiv bevægelse af anden og tredje finger. Patienten blev henvist til ergoterapi, og der blev planlagt klinisk opfølgning. Imidlertid opsøgte forældrene selv vurdering i privat regi, hvorfra patienten blev henvist til børneortopædisk vurdering på et universitetshospital. Patienten sås her fire måneder efter, at skaden var sket. Der var her let bedring af forholdene, og patienten kunne nu bruge hånden, om end han mest brugte venstre. Anden og tredje finger var fortsat med fleksionsstilling, og drengen afværgede ved berøring af hånden. Han blev henvist til ergoterapeutisk genoptræning og sat til kontrol. Til kontrollen ni måneder efter skaden blev der fundet uændrede forhold med nedsat finmotorik, men fuld bevægelighed af alle fem fingre.

Patienten blev herefter henvist til UL-skanning af underarmen mhp. visualisering af nerver og sener. UL-skanningen viste, at ca. en tredjedel af n. medianus var fanget i knoglen ved den tidligere radiusfraktur (Figur 1 B og Figur 1 C), og patienten blev viderehenvist til håndkirurgisk behandling. Ved håndkirurgisk vurdering sås der nedsat finmotorik med langsomme og usikre bevægelser. Sensibiliteten var ændret, og thenar var begyndende atrofisk. Et år efter primærskaden eksploreredes n. medianus. Ved operationen fandtes n. medianus fanget i knoglen (Figur 1 D) og blev forsigtigt fridissekeret. En tredjedel af nerven fandtes intakt. Ødelagte nervefasikler bortexcideredes til frisk nervevæv. Mellemrummet på 3 cm mellem nerveenderne blev graftet med en nervegraft (Figur 1 E) [5].

DISKUSSION

Nervepåvirkning efter frakturer hos børn kan være vanskelig at diagnosticere, og forsinket behandling kan føre til permanente skader på nerven og dermed sequelae. De kliniske tegn på påvirkning af n. medianus hos patienten i sygehistorien var smerter og ubehag ved berøring af 1.-3. finger, nedsat fleksion af de radiale fingre, manglende finmotorik og senere muskelatrofi [2]. To år efter skaden var patienten smertefri, men havde dog ændret fornemmelse i anden finger. Desuden var der nedsat kraft i 1.-3. finger sammenlignet med 4.-5. finger. Pga. lighed i symptomer på EN og neuropraksi er der stor risiko for fejltolkning af symptomer og forsinket diagnose [1]. På UL-skanning var man hos patienten i sygehistorien i stand til at identificere, at n. medianus havde været fanget på frakturstedet forskudt fra sit vanlige forløb mellem m. flexor digitorum superficialis og profundus [2].

Det lange forløb understreger kompleksiteten af nerveskader hos børn, hvorfor det er vigtigt at lytte til patienten og tage patientens symptomer alvorligt. Ved smerter og motorisk påvirkning, der overskrider det forventede i forhold til traumet, bør man overveje at foretage UL-skanning, som er en billig og noninvasiv billeddiagnostisk undersøgelse, tidligt i forløbet.