Neuralgisk amyotrofi

Neuralgisk amyotrofi (NA) eller skulderneuritis er en monofasisk perifer neuropati, der typisk involverer plexus brachialis og debuterer med akut indsættende intense og ensidige overekstremitetssmerter efterfulgt af multifokale pareser, atrofi og føleforstyrrelser [1-3]. NA rammer oftest plexus brachialis, men isoleret affektion af de perifere nerver distalt i armen forekommer [4, 5].

Patogenesen bag NA er endnu uafklaret, men autoimmunitet formodes at spille en afgørende rolle [6]. Herudover rapporterer op mod halvdelen af patienter en forudgående hændelse, hvoraf infektion er hyppigst efterfulgt af fysisk aktivitet, kirurgi, fødsel, vaccination, traumer og psykisk stress [3].

NA har været anset som en sjælden sygdom, men incidensen er formentlig betragteligt højere end hidtil troet og muligvis på niveau med cervikale radikulopatier [2, 6-8]. Elektrofysiologiske undersøgelser, UL-skanning eller magnetisk resonans-imaging (MRI) kan understøtte den kliniske diagnose, mens supplerende CT af thorax, MRI af cervikal columna og lumbalpunktur kan bidrage til differentialdiagnostisk afklaring.

En kombination af langtidsvirkende nonsteroide antiinflammatoriske midler (NSAID’er) og depotopioider har umiddelbart den bedste effekt på de akutte smerter. Langvarig remission med permanent kraftnedsættelse og smerter er almindelig og bør behandles med specialiseret fysioterapi [3].

Formålet med denne artikel er at øge opmærksomheden på forekomsten af NA, dens brede kliniske præsentation samt udrednings- og behandlingsmuligheder for at styrke behandlingsindsatsen.

Epidemiologi

NA debuterer typisk i 40-årsalderen og forekommer hyppigere hos mænd end kvinder (3:2) [3, 9]. I et prospektivt hollandsk kohortestudie af van Alfen et al fra 2015 undersøgte man incidensen af NA i en kohorte på 14.118 patienter tilknyttet to lægehuse [6]. Incidensen blev opgjort til 1 ud af 1.000 pr. år og dermed 30-50 gange højere end den tidligere anslåede incidens på 2-3 ud af 100.000 pr. år [6-8, 10]. I en klinisk kontekst betyder dette, at incidensen kan være tilsvarende cervikale radikulopatier [2]. Det bør dog fremhæves, at diagnosen ikke blev verificeret elektrofysiologisk eller ultrasonisk [5].

Klinisk præsentation og forløb

Pludseligt indsættende svære skuldersmerter er det primære debutsymptom ved NA og efterfølges typisk af kraftnedsættelse, atrofi og sensibilitetsudfald. Smerterne i den akutte fase er neurogene, men kendetegnes især ved deres høje smerteintensitet og søvnforstyrrende natlige forværring [3, 5]. NA adskiller sig klinisk fra bl.a. cervikale radikulopatier ved hhv. smertelindring ved nakke- og skulderbevægelser og ved neurologiske udfald fra pleksus eller perifere nerver [5]. Den akutte smertefase varer få uger og efterfølges af stillingsbetingede smerter, der remitterer over uger til måneder [3]. I sygdommens senere faser afløses de neurogene smerter af muskuloskeletale belastningssmerter udgående fra den paretiske og kompenserende muskulatur [2, 3].

Kombinationen af smerter og fund af scapula alata (englevinge) anses rutinemæssigt for patognomonisk for NA, men tilstanden udgør snarere et bredt fænotypisk spektrum [3]. Således er der bl.a. beskrevet bilateral involvering af overekstremiteten samt isoleret påvirkning af n. interosseus anterior med fleksionsdefekt i 1. og 2. finger og n. interosseus posterior med extensionsdefekt af fingrene. I sjældne tilfælde ses inddragelse af nerver uden for plekset, f.eks. n. phrenicus [4, 11].

I en caseserie af van Alfen et al fra 2006 med variable followuptider blev 199 patienter undersøgt for symptomer, sygdomsforløb og prognose. 90% debuterede med svære smerter som hos 72% lokaliseredes til skulderregionen, og som hos 60% startede om natten. Pareser og sensibilitetsforstyrrelser, især hypæstesi, optrådte dage til få uger senere hos omtrent to tredjedele af patienterne. Påvirkning af øvre og/eller mellemste plexus brachialis medinddragende n. thoracicus longus og/eller n. suprascapularis udgjorde den hyppigste fænotype (71,1%). 88,5% af mændene og 75,4% af kvinderne udviklede klinisk atrofi i den akutte fase [3]. Atrofi af skulderbæltet inden for få uger er ligeledes anført i den øvrige litteratur som et fund, der sandsynliggør NA. N. axillaris og n. cutaneus antebrachii lateralis er de sensoriske nerver, der oftest påvirkes [5].

Ca. en fjerdedel af patienterne fik recidiv efter et gennemsnitligt followup på seks år. Af de 49 patienter, der ikke modtog kortikosteroider og blev fulgt i tre år eller mere, havde ca. to tredjedele kroniske smerter med vedvarende pareser [3].

Hereditær NA (HNA) er en sjælden autosomal dominant NA-variant med mutationer i SEPT9 på kromosom 17q25.3, der formodes at medføre en øget reaktion på immunologiske triggerfaktorer. HNA debuterer tidligere, dvs. omkring 20-årsalderen, afficerer oftere nerver uden for pleksus og har større recidivrate [2, 3, 5].

Undersøgelsesmetoder

I klinisk typiske tilfælde af NA er en neurologisk undersøgelse diagnostisk tilstrækkeligt. Ved atypiske forløb eller paresefordeling bør neurofysiologisk eller UL-undersøgelse overvejes af differentialdiagnostiske grunde, ligesom CT af thorax, MR af columna cervicalis og undersøgelse af spinalvæske anbefales.

Elektromyografisk undersøgelse

Denervering af muskelfibre medfører spontanaktivitet (fibrillationspotentialer, positive sharp-waves) i løbet af dage efter sygdomsdebut i proksimale muskler, men opstår senere ved mere distal affektion, f.eks. involvering af n. interosseus anterior. I det akutte forløb ses ikke forandringer i de motoriske enheder, men ved længere forløb optræder kompensatoriske forandringer, hvor en elektromyografisk undersøgelse (EMG) viser kroniske forandringer med ændringer af de motoriske enhedspotentialer som udtryk for kollateral forgrening og reinnervation. EMG foretages i både afficerede og i ikkeafficerede muskler for at kortlægge involverede nerver eller plexus brachialis-komponenter. Dette eksemplificeres i Figur 1 fra en 29-årig mand med recidiverende NA og klassiske symptomer med svær parese af højre skulderabduktion og englevinge, hvor der ses udtalt denerveringsaktivitet i højre m. deltoideus og serratus anterior samt manglende voluntær aktivitet og normale forhold i m. biceps brachii med normal kraft. Fundene indicerer en multipel mononeuropati afficerende n. axillaris og n. thoracicus longus.

Nerveledningsundersøgelse

Formålet med en nerveledningsundersøgelse (ENG) af nerver fra plexus brachialis er at afdække, om der er degeneration af motoriske og sensoriske nervefibre, idet aksonal degeneration er den typiske patologiske forandring ved NA. Dette påvises ved en reduceret amplitude af svarene fremkaldt ved elektrisk stimulation, hvorimod ledningshastigheden oftest er normal. Disse forandringer optræder ikke akut, men først efter 1-2 uger, hvor den aksonale wallerske degeneration bliver manifest. Forandringerne afhænger af den kliniske manifestation, som det fremgår af Figur 2 fra ENG af n. axillaris og n. thoracicus longus fra ovennævnte patient, som viste totalt bortfald af motorisk svar i højre m. deltoideus og serratus anterior og et normalt svar ved undersøgelse af højre n. musculocutaneus og højre n. thoracicus longus. Sensoriske nerver kan ofte ikke undersøges hos patienter med meget proksimal affektion eller pareser i n. interosseus anterior eller posterior. Dette kan vanskeliggøre diagnosen og især differentiering mellem plexus brachialis-skade og cervikal radikulopati, hvor undersøgelsen af det sensoriske svar har en central betydning. Ved plexus brachialis-affektion ses en reduceret amplitude af det sensoriske svar, hvorimod denne er normal ved cervikal radikulopati.

Ultralydundersøgelse

Med den stigende adgang til højopløsligheds-UL er superficielt beliggende dele af det perifere nervesystem blevet tiltagende tilgængeligt for detaljeret sonografisk evaluering.

Der er derfor tiltagende fokus på at anvende UL til evaluering af NA, idet plexus og dets (større) grene er sonografisk tilgængeligt, fra rødderne udtræder af foramen og i distal retning til nervernes destination (fraset lige under nøglebenet).

Hos omkring 70% af NA-patienter findes forskellige sonografiske forandringer i form af segmental nerve- eller fascikelforstørrelse, fokal konstriktion i varierende grad, fascikelrotationer eller torsion af selve nerven. Ofte findes den synlige læsion i de perifere nerver og særligt i n. interosseus anterior; torsion dog særligt ofte i n. radialis (Figur 3) [12-15].

Patienter med torkverede nerver og svære konstriktioner udgør en lille subgruppe, som ud over de karakteristiske billeddiagnostiske forandringer adskiller sig klinisk ved dårlig spontan remission med persisterende svære pareser. Da kirurgisk intervention i disse tilfælde ofte er indiceret, er det væsentligt at identificere denne subgruppe, hvilket kun kan gøres med enten MR eller UL [13, 16]. UL er særdeles operatørafhængigt, men har den fordel, at man smerte- og bivirkningsfrit relativt nemt kan følge nerverne over lange forløb, også under dynamiske forhold.

UL-undersøgelse i forbindelse med NA med svære neurologiske udfald, der ikke spontant remitterer, er endnu ikke rutinepraksis i Danmark, men vil formentlig få en mere fremtrædende plads i en nær fremtid. Aktuelt kan undersøgelsen foretages i radiologien og ved neurofysiologisk evaluering.

Behandling i den akutte fase

Smertelindring udgør det primære behandlingsmål i den akutte fase, hvor en kombination af langtidsvirkende NSAID’er og depotopioider lader til at have den bedste effekt, men randomiserede studier mangler [2, 3]. Amitriptylin, carbamazepin og gabapentin egner sig ikke til akut smertebehandling grundet latenstiden, før virkningen indtræffer, men kan overvejes til behandlingen af subakutte neurogene smerter [9].

Der er ingen randomiserede undersøgelser af kortikosteroideffekten [17]. I et case series-studie af hhv. en kortikosteroidbehandlet og en historisk ubehandlet kohorte fandtes i steroidgruppen en reduktion af den akutte smerteperiode fra 20,5 til 12,5 dage samt et godt udkomme af motoriske handicap hos 44% mod 10,7% [18]. Prednisolonbehandling (0,50-0,75 mg/kg) i to uger kan overvejes den første måned, idet NA formentlig er en autoimmun lidelse med blivende kraftnedsættelse hos to tredjedele og medicinsk intraktable akutte smerter [19].

Evidensen bag i.v. immunglobulin i den akutte fase er kasuistikbaseret og spinkel [20, 21].

Behandling i den kroniske fase

Behandlingen i den kroniske fase bør bestå af specialiseret fysioterapi rettet mod rehabilitering af de paretiske og/eller atrofiske muskler samt reduktion af belastningen på den kompenserende muskulatur for derigennem at begrænse vedvarende smerter og forhindre komplikationer i form af seneruptur og kontrakturer [2, 5, 9]. Supplerende ergoterapi kan indgå som led i rehabiliteringen [2, 5]. Som tidligere anført kan kirurgisk nerverekonstruktion tilbydes i udvalgte tilfælde [2].

Konklusion

Diagnostik og behandling af NA er under udvikling (Tabel 1), men evidensgrundlaget er begrænset.

Incidensen af NA er sandsynligvis relativt høj og bør i højere grad indgå som en differentialdiagnostisk overvejelse ved akut indsættende, svære skulder- og armsmerter med pareser. Herudover er englevinge ikke et obligat fund, og NA kan ligeledes give anledning til bl.a. affektion af n. phrenicus og isoleret involvering af perifere nerver distalt i armen. UL-skanning eller neurofysiologisk undersøgelse kan bidrage til diagnostisk afklaring.

Kombinationsbehandling med langtidsvirkende NSAID’er og depotopioider anbefales mod akutte neurogene smerter. Tidlig og kortvarig supplerende kortikosteroidbehandling kan overvejes i svære tilfælde. I den kroniske fase tilrådes specialiseret fysio- og ergoterapi i rehabiliterende øjemed og for at reducere muskuloskeletale smerter og sequlae. En øget opmærksomhed og et tættere samarbejde mellem praktiserende læger og neurologer vil formentlig kunne styrke den diagnostiske og behandlingsmæssige indsats.