Neurofeedback til behandling af ADHD

Artiklen er et review , der dækker de seneste 20 års publicerede forskning vedrørende elektroencefalografi-biofeedback, ofte kaldet neurofeedback, i forhold til attention deficit hyperactive disorder (ADHD). Forskningen gennem de seneste 10-15 år har inkluderet kontrolgrupper, sammenligning med andre behandlingsmetoder og psykometrisk testning, og resultaterne herfra ser ud til at understøtte de tidlige positive fund. Placebostudier og studier, der omfatter brug af falsk feedback, mangler endnu i forhold til ADHD. Før disse studier foreligger, kan neurofeedback som behandlingsmetode kun karakteriseres som sandsynligvis effektiv.

Neurofeedback er en behandlingsmetode, der bl.a. anvendes i behandlingen af attention deficit hyperactive disorder (ADHD). Den har givet bemærkelsesværdige resultater, f.eks. hvad angår bedring af mental vedholdenhed, selektiv opmærksomhed og evnen til at hæmme impulsivitet. Nedenstående artikel er en gennemgang af de senere års vigtigste fund og en vurdering af resultaternes holdbarhed.

Materiale og metoder

Ifølge søgemaskinerne PubMed og PsychInfo er der i alt publiceret 104 artikler om neurofeedback. I forbindelse med denne artikel har søgeordet i første omgang været »neurofeedback«. PubMed gav 102 søgeresultater, mens PsychInfo gav to. Disse 104 artikler omhandler hele det voksende felt, som neurofeedback udgør i forhold til en række lidelser, som f.eks. obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD), epilepsi, tinnitus. Blandt de 104 artikler omhandler 24 artikler børn og unge med ADHD. De 24 artikler fordeler sig som følger: 14 omhandler grundforskning, syv er reviews vedrørende forskellige træningsmetoder og en række af de tidlige forskningsmæssige fund fra feltets pionerer, og tre omhandler relaterede emner. Et enkelt af de 14 grundforskningsstudier indeholder samtidig et review over feltets hidtidige resultater [1]. I det følgende refereres overvejende til grundforskningen. Ud over disse 24 artikler findes en række bøger på området.

Attention Deficit Hyperactive Disorder

Børn og unge med ADHD er adfærdsmæssigt kendetegnet ved at være let afledelige, motorisk urolige og impulsive. De har nedsat evne til selv at planlægge, strukturere og overvåge deres arbejdsprocesser. Arbejdshukommelsen er forringet, og det samme er evnen til at hæmme irrelevante stimuli. Børnene falder let i staver, ligesom deres arbejdsrutiner er præget af manglende organisering. De kan kun huske få beskeder ad gangen, og har derfor behov for mange påmindelser og meget vejledning fra voksne [3].

Personer med ADHD er i elektroencefalografisk (EEG) henseende kendetegnet ved for meget langsom aktivitet (2-7 hertz) og for lidt rolig koncentration (12-20 hertz). Neurofeedbacktræning har til formål at ændre dette elektrofysiologiske tempo til det bedre.

Neurofeedbackmetoden

Neurofeedback er en træningsmetode, som anvender EEG-signaler til at påvirke hjernens tempomæssige orkestrering. Dette sker via visuel feedback fra en computerskærm (Figur 1 ). Metoden kaldes undertiden for EEG-biofeedback. I udlandet har neurofeedback gennem en lang årrække været anvendt i forhold til ADHD, epilepsi, OCD m.m. [4]. Sterman et al udviklede i 1960'erne en teknik, hvor katte blev trænet til viljemæssig kontrol af frekvensområdet 12-15 hertz (kaldet sansemotorisk rytme (SMR). Siden forskede Sterman for NASA i epilepsi under anvendelse af bl.a. katte. Ved et tilfælde fandt han ud af, at de katte, som ikke reagerede med epileptiske anfald på hydrazin (raketbrændstof), var dem, som han tidligere havde optrænet til viljemæssigt at forøge produktionen af frekvensområdet 12-15 hertz [5].

Neurofeedback i forhold til børn og unge med attention deficit hyperactive disorder

I den nuværende form foregår neurofeedbacktræningen foran en computerskærm. Barnet eller den unge er EEG-overvåget og kan se EEG'et på computerskærmen. Der er således øjeblikkelig tilbagemelding vedrørende det elektrofysiologiske tempo. Typisk vises tre søjler, som viser mængden af aktivitet ved henholdsvis 2-7 hertz, 12-20 hertz og 20-32 hertz. Barnet eller den unge starter et simpelt pc-spil eller en tegnefilm, som ses på skærmen samtidigt med de tre søjlers bevægelser. Spillet holdes kørende så længe barnet producerer den ønskede balance mellem de tre søjler. Konkret går træningen ud på at få reduceret 2-7 hertz-søjlen og at få forøget 12-20 hertz-søjlen (eller 12-18 hertz, hvis træningen foregår på højre hjernehalvdel). Dette skyldes, at det er de langsomme frekvenser fra 2-7 hertz, som ligger bag afledelighed og dagdrømmeri, mens 12-20 hertz ses, når en person koncentrerer sig vedholdende. Søjlen for 20-32 hertz skal blive i ro. En træning varer typisk 30-60 minutter og inddeles i korte træningsforløb på 2-8 minutter afhængig af den pågældendes koncentrationsevne. Visse træningsopsætninger muliggør tidtagning og dermed et konkurrence- og belønningsmoment. Generelt fordres mindst 30-40 behandlinger, før den ønskede effekt er opnået [6-8]. Træningen foregår typisk to til tre gange om ugen.

Undertiden anvendes en anden tilgang end ovennævnte. Drechsler [9] og Strehl [10] m.fl. er primært optaget af slow cortical potentials (SCP). Dette er en træning, ved hvilken man fokuserer på at få graden af kortikal eksitation og inhibition under kontrol og dermed forøge evnen til selvregulering. At styre graden af eksitation såvel som inhibition er netop det, børn og unge med ADHD har vanskeligt ved [9, 10]. Metoden benytter sig også af skærmbilleder, som ligner computerspil, og hvor barnet får umiddelbar feedback på dets evne til kontrol og fokusering eller mangel på samme. Endnu er SCP-træning overvejende et tysk fænomen.

Den tidlige forskning

Den tidlige forskning i neurofeedback bestod primært af før og efter-undersøgelser af patienter, som havde gennemført et træningsforløb. De samme professionelle, som stod for selve træningen, foretog forskellige psykometriske test [11]. Forskningen havde -karakter af pilotstudier uden kontrolgruppe, systematisk dataindsamling eller information om ensartethed i behandling [1,8 ]. Desuden inkluderedes som regel et relativt beskedent antal forsøgspersoner [7, 8]. Lubar [1] inkluderer dog op til 250 patienter (se Tabel 1 ). Senere forskning har inkluderet op til 100 forsøgspersoner [12, 13].

Nyere resultater

Beauregard et al har under anvendelse af functional magnetic ressonance imaging (fMRI) dokumenteret, at der efter 30-40 sessioners træning opnås signifikant aktivitetsændring i de neurale kredsløb, som sørger for indlæringsmæssig automatisering, opmærksomhedsregulering og evnen til fokusering. Disse er områder i det frontale system, gyrus cingularis, basalganglierne, thalamus mv. [14]. Undersøgelsen inkluderede skanninger en uge før træningens start og en uge efter træningens ophør. Kontrolgruppen bestod af børn med ADHD, som ikke modtog neurofeedbacktræning.

I en række sammenlignelige studier har man anvendt psykometriske testninger før og efter træningsforløb som undersøgelsesmetode. I disse har man fundet en klar reduktion af symptomerne uopmærksomhed og impulsivitet (se Tabel 1). I andre studier har man tillige fundet forbedret arbejdstempo og stigning i intelligenskvotient (se Tabel 1 ).

Fuchs et al undersøgte en gruppe børn med ADHD, hvor nogle børn fik træning, mens andre valgte at blive behandlet med centralstimulerende medicin [6]. Med psykometrisk testning før og efter behandling fandt man ved sammenligning, at de to behandlingsformer fører til relativt ensartede bedringer i forhold til den manglende vedholdenhed, uopmærksomhed og impulsivitet. Dog sås bedre effekt ved neurofeedback.

Drechsler et al sammenlignede virkningen af neurofeedback og kognitiv adfærdsterapi. Kognitive interventioner gav ikke ønsket effekt på symptomerne. Neurofeedback gav derimod effekt hos den gruppe børn, hvor forældrene fulgte og støttede behandlingsforløbet. Hos børn, hvor forældrestøtten var beskeden, sås ikke udbytte af neurofeedback. Resultaterne blev opnået via psykometrisk testning før og efter behandlingsforløbet [9]. I andre undersøgelser har man ikke fundet nogen korrelation mellem forældrestøtte og positivt udbytte af neurofeedback [15].

Træning af 12-20 hertz-aktivitet og hæmning af 2-7 hertz-aktivitet kaldes ofte for powertræning, fordi ønsket er at forøge mængden af 12-20 hertz-aktivitet. Over for dette består træningen med SCP i at få kontrol med graden af eksitation og inhibition. SCP er til stede fra millisekunder til mange sekunder, når hjernen eksempelvis er i en forberedelsestilstand. Som nævnt, er SCP-træning overvejende et tysk fænomen, da flertallet af neurofeedbacktrænere anvender powertræning. Ikke desto mindre har Leins et al undersøgt, hvorvidt der er forskel i udbyttet mellem de to typer af træning. Man fandt, at begge typer træning gav effekt, om end der sås højere signifikansniveauer ved powertræning [15].

Der er foretaget followupstudier i forhold til neurofeedbacktræning inden for andre patientgrupper. Men kun i to studier vedrørende ADHD har man fundet, at forbedringer mht. vedholdende opmærksomhed, reduktion af hyperaktivitet og impulsivitet er stabile 6-7 måneder efter behandlingens ophør [10, 12]. Der er ikke foretaget undersøgelser af effekten på længere sigt end dette. Ingen kilder beskriver negative virkninger af neurofeedbacktræning.

Kontrolgruppeproblematikken

Der er ikke foretaget studier inden for forskning i neurofeedback og ADHD, hvor kontrolpersoner med ADHD gennem 30-40 timers træning har været udsat for forkert/falsk feedback. Dette skyldes etiske overvejelser. Falsk feedback er derimod afprøvet i studier af voksne med andre lidelser end ADHD. deCharms et al har med fMRI-neurofeedback undersøgt dette i et forsøg med træning af smertepatienter samt frivillige under smertepåvirkning. Hos de raske frivillige undersøgtes udfaldet af falsk feedback, ingen visuel feedback og træning på en forkert hjernelokation [16]. Kun den gruppe, som modtog korrekt feedback, opnåede evne til aktivering eller deaktivering af den rostrale del af gyrus cingularis. I samme gruppe sås en signifikant forandring af smerteoplevelsen målt med standardiserede spørgeskemaer. Hos de tre kontrolgrupper sås ingen af delene. En gruppe smertepatienter gennemgik samme træning som den trænede gruppe frivillige. De blev målt med standardiserede spørgeskemaer før og efter træning. Konklusionen blev, at smertepatienterne efter træningen opnåede en klar reduktion i oplevelsen af smerte.

Ligeledes er træning, der er rettet mod alkoholmisbrug, afprøvet på to grupper af raske frivillige, hvor kontrolgruppen modtog tilfældig feedback fra systemet [17]. Mens gruppen, som modtog korrekt feedback fra systemet, opnåede en evne til at producere det ønskede EEG, sås denne bedring ikke hos gruppen, som modtog falsk feedback fra systemet.

Foreløbigt er der altså ikke konstateret målbar effekt af træningen uden øjeblikkelig og korrekt visuel feedback fra den hjernelokation, som træningen er rettet mod.

Metodemæssige overvejelser

Bortset fra de to tidligste studier har undersøgelserne i deres inklusion været klare i forhold til selve ADHD-diagnosen. Diagnosen er altid stillet af erfarne eksterne specialister under anvendelse af Diagnostics and Statistics Manual IV -kriterier. Eksklusionskriterierne har imidlertid ikke altid været lige så klare i forhold til f.eks. komorbide indlæringsforstyrrelser [7, 18]. En intelligenskvotient under 80 har dog i flere undersøgelser været et eksklusionskriterium

Forskningsartiklerne og nogle af hovedkilderne inden for neurofeedback giver to indtryk: 1) De to artikler vedrørende kasuistikker såvel som den hidtidige grundforskning er bemærkelsesværdigt positive. Børn og unge med ADHD forøger ifølge undersøgelserne deres evne til mental vedholdenhed, selektiv opmærksomhed, impulshæmning osv. efter 30-40 timers træning, og der er ingen negative effekter af træningen. 2) Omfanget af evidensbaseret forskning er endnu ret beskedent, og studierne foregår med få deltagere (se Tabel 1). Fraregnes Lubars opsamling af kasuistikker vedrørende 250 patienter, omfatter de resterende undersøgelser tilsammen 439 probander inklusive kontrolpersoner. Heraf udgør kontrolpersoner de 103. Det betyder, at den samlede forskning til dato kun har haft 336 probander gennem et træningsforløb.

Målinger estimerer, at 75-80% af de trænede børn opnår effekt [11, 13]. Effektraten viser sig endvidere holdbar i studier med 60-100 forsøgsdeltagere [12, 13]. Men i forhold til denne relativt høje succesrate vides der kun noget om betydningen af forældreopbakning fra to studier, der undersøgte betydningen heraf på to helt forskellige måder. Der er derfor ikke klar evidens for, hvor meget forældreopbakning betyder for udfaldet, eller hvorledes støtten i givet fald skal gives. Ligeledes vides der ikke noget sikkert om effekten af motivation hos barnet eller behandlerens grad af professionalisme.

Fremtidsperspektivering

Der findes allerede behandlingsmuligheder i forhold til ADHD, da flertallet har god gavn af centralstimulerende medicin. Medicinen kan dog have bivirkninger (væksthæmning, kvalme, søvnløshed, og undertiden også tics) og kan maksimalt anvendes i 8-10 timer på et døgn. Derfor viser impulsiviteten, rastløsheden, afledeligheden m.m. sig igen sidst på dagen. Livslang afhængighed af centralstimulerende medicin er en udsigt, som mange patienter givet vil ønske sig fri for. Derfor kan neurofeedback vise sig at blive et alternativ eller et supplement til den medicinske behandling. Desuden kan den kan være et alternativ for de 25-30% af patienterne, som ikke har gavn af medicin [6, 10].

Bortset fra et enkelt studie konkluderer man i de hidtidige undersøgelser, at neurofeedback har en målbar effekt på de typiske symptomer for børn og unge med ADHD. Effektraten estimeres til at ligge relativt højt, nemlig 70-80%. Den høje effektrate skal dog ses i lyset af, at man endnu ikke ved nok om betydningen af forældrenes opbakning, barnets eller den unges motivation, eller graden af professionalisme hos behandleren. Selv om placebotræning/falsk træning er undersøgt i forhold til andre patientkategorier, savnes der fortsat viden om dette i forhold til børn og unge med ADHD. Det må dertil anføres, at forskningen endnu mangler sikker viden om, hvorvidt de positive virkninger persisterer længere end 6-7 måneder efter træningens ophør. Der er endnu ikke beskrevet negative virkninger af behandlingen.

Ole Stjernholm , Højderyggens Psykologkontor, 8766 Nørre Snede. E-mail: olestj@os.dk

Antaget: 3. september 2009

først på nettet: 25. januar 2010

Interessekonflikter: Ingen