Neurokirurgisk behandling af patienter med svær thyroidea-associeret oftalmopati

Introduktion: Thyroidea-associeret oftalmopati ses næsten udelukkende ved Graves' sygdom. Kirurgisk behandling er sjældent anvendt i Danmark. Dette er en præsentation af resultaterne efter neurokirurgisk tovægs orbitadekompression i en konsekutiv serie.

Materiale og metoder: Fra 1997 til 2000 har vi udført transkranial tovægs orbitadekompression med ensartet teknik og followup af 52 orbitae hos 27 patienter. Alle patienter blev undersøgt præoperativt og postoperativt efter en måned og et år. Der blev registreret synsstyrke, exophthalmus (Hertel oftalmometri), bløddelsforandring, smerte og øjenmotilitet. Disse variable blev gradueret efter en modificeret NOSPECS-skala.

Resultat: Nedsat visus forekom kun hos få patienter, og visus ændredes ikke signifikant. Der forekom intet tilfælde af visusforværring. Exophthalmus aftog med en middelværdi af 3,4 mm (0-9 mm) i løbet af en måned og 3,9 mm (0-9) efter et år. Bedringen var mest udtalt ved svær exophthalmus. Treogtyve patienter havde nedsat øjenmotilitet før og 15 en måned efter operation. Der var bedring hos alle 15. Bløddelsforandringer var til stede hos 21 patienter (40 øjne) før operation og hos ti patienter (19 øjne) efter en måned. Der var bedring hos alle ti patienter. Et år efter operationen var der yderligere nogen bedring. Ti patienter var ved operationen i behandling med glukokortikoid. Dette gjaldt kun seks efter en måned og fire efter et år. Operationen kompliceredes hos en patient med læsion af en frontal nervus facialis-gren.

Diskussion: Transkranial tovægs orbitadekompression er effektiv ved thyroidea-associeret oftalmopati, og komplikationsfrekvensen er lav. Den er andre operationsmetoder overlegen, hvad angår effekt på øjenmotilitet.

.

Thyroidea-associeret oftalmopati (TAO) er betegnelse for de okulære manifestationer, som især ses i forbindelse med Graves' sygdom, men som også kan udvikles uden en i forvejen erkendt thyroidealidelse. Klinisk erkendelig TAO er til stede hos ca. en tredjedel af patienterne med Graves' sygdom, og hos de resterende vil der oftest være subkliniske fund (1). Ved TAO-debuten har ca. 80% af patienterne hypertyreose (2).

TAO skyldes en autoimmun reaktion med svulst af de ekstraokulære øjenmuskler, og sygdomsaktiviteten afspejler kun i ringe grad funktionsforstyrrelsen af glandula thyroidea. TAO kan således opstå eller kulminere længe efter, at thyroideafunktionen er normaliseret. De okulære manifestationer varierer fra tilfælde med lette symptomer over tilfælde med varierende grad af exophthalmus, hævede øjenomgivelser, smerte, chemosis, konjunktival injektion, øjenlågsretraktion og nedsat øjenbevægelighed til synstruende tilstande, eventuelt blindhed (2-5).

I de fleste tilfælde forsvinder øjensymptomerne af sig selv. Cirka en tredjedel af patienterne behøver behandling, som foruden normalisering af thyroideafunktionen omfatter immunosuppression (glukokortikoid, ciclosporin) eller retrobulbær bestråling (2, 6).

Hos to tredjedele af patienterne i behandling med immunosuppression kan symptomerne begrænses til et tåleligt niveau. Effekten er størst på bløddelshævelsen og mindst på exophthalmus og nedsat visus (7). Samme virkning ses efter retrobulbær bestråling (6), om end responset ofte er forsinket et år eller mere (8).

Er disse behandlinger ikke tilstrækkelige, er orbitadekompression en mulighed. De enkelte dekompressionstyper hovedinddeles ud fra adgangen til orbita og har særskilte fordele og ulemper (3, 4, 9-12). Hovedtyperne er enten med anterior (direkte) adgang (11) eller via transkranial (indirekte) adgang (3).

Vi har tidligere præsenteret vore initiale resultater efter transkranial tovægs orbitadekompression (5) omfattende alle patienter opereret fra 1992 til 1999. Denne præsentation omfatter alle patienter opereret fra 1997 til 2000, idet alle er opereret med samme teknik og fulgt efter en prospektiv plan.

Materiale og metoder

Fra 1997 til 2000 har vi på neurokirurgisk afdeling foretaget orbitadekompression på 27 patienter (24 kvinder og tre mænd) med TAO. Alle patienter var i forvejen vurderet af endokrinolog (LH). Femogtyve patienter blev opereret på begge sider, svarende til dekompression af 52 orbitae under 27 procedurer. Alle patienter havde en anamnese med hypertyreoidisme. De var alle eutyreoide på operationstidspunktet og havde været dette i minimum tre måneder. To patienter udviklede TAO sammen med hypertyreoidisme, og de resterende udviklede TAO fra tre til 324 mdr. (mediant 50 mdr.) efter debut af thyroidealidelsen.

Gennemsnitsalder ved operation var 52 år (30-72 år). Ved operationen var 11 patienter i behandling med prednisolon i en median døgndosis på 20 mg. Median behandlingstid 12 mdr. Hos 12 patienter blev behandlingen seponeret (intolerans, manglende effekt, præoperativ vurdering) fra en til otte måneder før operationen. Tre havde været i behandling med ciclosporin. Ni patienter havde fået retrobulbær bestråling uden afgørende effekt 3-36 mdr. (mediant 12 mdr.) før. På operatonstidspunktet var 11 patienter i behandling med antityreoidt middel (fx carbimazol) og 19 patienter i behandling med thyroxin. Operation blev overvejet, når patienten havde betydelige gener trods den givne behandling, symptomprogression under behandling eller hvis glukokortikoidbehandlingen ikke tolereredes (Cushings syndrom). I de første år med operationstilbud havde flertallet af patienterne synstab (5). Under indtryk af behandlingsresultaterne blev indikationen udvidet til også at omfatte patienter med kosmetisk ubehag (pga. exophthalmus), dobbeltsyn, bløddelsgener og/eller smerter.

Alle patienter blev vurderet af neurokirurg (JL eller PB) præoperativt og postoperativt efter en måned og efter et år. Synsstyrke, exophthalmus, bløddelsgener og dobbeltsyn blev gradueret efter en modificeret NOSPECS-skala (13). Exophthalmus blev målt med et Hertel oftalmometer og angivet i afstand (mm) mellem laterale orbitakant og cornea. En værdi over 20 mm blev bedømt som exophthalmus.

Kirurgisk procedure

Alle patienter blev opereret med samme procedure. Efter en koronal hudincision bag hårgrænsen blev huden mobiliseret med temporali sfascien (for at undgå læsion af frontale gren af n. facialis). Temporalismusklen deltes tæt ved insertionen før mobilisering. Via et temporalt borehul blev et mindre fronto-temporalt knoglestykke udskåret. Laterale orbitavæg åbnedes med dril, og kilebensvingen fjernedes. Herefter gennemførtes dekompressionen, ved at loft og lateralvæg af orbita blev fjernet med tang, og sluttelig spaltedes periorbita med herniering (ofte betydelig) af orbitafedtet til følge. Orbitaloftet blev rekonstrueret hos alle for at bevare det øgede orbitavolumen og for at hindre bulbuspulsation under anstrengelse. En tilpasset perforeret, tynd vitalliumplade blev indkilet medialt i os ethmoidale og lateralt fikseret med skrue til ramus frontalis (os zygomaticum). Lukning blev foretaget lagvist. Den gennemsnitlige indlæggelsestid var fire dage.

Statistisk vurdering af de kliniske parametre (Tabel 1) (Tabel 2) (Tabel 3) (Tabel 4) blev foretaget ved en c2-test og en p-værdi <0,05 blev anset for signifikant.

Resultater

Fundene umiddelbart præoperativt og ved followup fremgår af Tabel 1-4.

Det ses af Tabel 1, at der kun var mindre ændring af visus (NS), hvilket afspejler, at visusreduktion ikke var hovedproblemet. Der var ingen tilfælde af visusforværring.

Der var en klar mindskning af exophthalmus umiddelbart postoperativt (p<0,005) (Tabel 2), og ingen yderligere bedring i løbet af første år. Middelreduktionen var 3,4 mm (0-9 mm), henholdsvis 3,9 mm (0-9 mm) (Fig. 1).

Fyrre af de 52 øjne havde bløddelsforandringer præoperativt over for 19 umiddelbart postoperativt (p<0,005) (Tabel 3). Efter et år resterede lette forandringer i fem øjne. Seks patienter blev fortsat behandlet med glukokortikoid efter en måned og fire efter et år. To af disse patienter blev reopereret, men uden effekt.

Effekten på øjenmotilitet fremgår af Tabel 4. Treogtyve patienter havde motilitetsforstyrrelse før operation. Efter en måned var forholdene normaliseret hos otte patienter og bedret hos de resterende 15 patienter (p<0,005). Der var kun minimal ændring heraf i løbet af det første år. Der var intet tilfælde af forværring.

En patient havde ved 1-års-kontrollen fortsat ingen funktion af en frontal gren af n. facialis. Der var intet tilfælde af sårinfektion eller andre komplikationer.

Diskussion

Den her præsenterede serie af patienter, opereret med transkranial tovægs orbitadekompression, afspejler ved sammenligning med vor tidligere præsentation (5), at indikationen ikke længere har hovedvægten på visusreduktion. Således omfattede vor tidlige serie 11 øjne med svær visusreduktion. Denne ændring har fundet sted under indtryk af vore resultater. Vi har tidligere rapporteret umiddelbar og vedvarende effekt på visusreduktion, selv ved de svære tilfælde. Effekten på exophthalmus er tilsvarende vedvarende og naturligvis, målt i exophthalmusreduktion, mest udtalt ved de svære tilfælde. Det, patienterne oplever som den største lindring, er dog effekten på bløddelshævelsen/smerter. Også den er varig. Virkningen på den reducerede øjenmotilitet var ikke ved behandlingens start (1992) forventet, men er ikke desto mindre dokumenteret under followup. Det er lykkedes at reducere komplikationerne ved behandlingen til et minimum, specielt læsion af den meget udsatte frontale gren af n. facialis.

Vor tovægs dekompression er udviklet i forbindelse med vore øvrige orbitaindgreb (fx tumor), idet den simpelthen er et element i en sådan adgang. Rekonstruktion af orbitaloftet er en enkel og let procedure og begrundes dels i tilfælde (i den tidlige serie) af generende bulbuspulsation under anstrengelse og dels i et forsøg på at bevare et øget orbitavolumen under helingen.

Tovægs adgangen er beskrevet allerede i 1970 i en mindre serie (10). Trods god effekt på visus og exophthalmus og nogen effekt på dobbeltsyn fik arbejdet ikke megen opmærksomhed. Internationalt er den hyppigste adgang anterior, afspejlende at behandlingen oftest varetages af oftalmologer (9, 14-17). Oftest er adgangen transantral med fjernelse af orbitas bund, mediale væg og eventuelt også lateralvæggen. Der er god exophthalmusreduktion, men dobbeltsynet forværres ofte. Tallstedt et al (17) behandlede således 63 patienter via denne adgang. Exophthalmusreduktionen var i gennemsnit 3,2 mm (0-8 mm), og der var god effekt på det nedsatte syn. Af 43 patienter uden dobbeltsyn udviklede 22 (51%) dobbeltsyn postoperativt, og hos otte af de resterende 20 patienter blev dobbeltsynet forværret. Hypæstesi af n. infraorbitalis (kind og læbe) var en komplikation efter 48 ud af 98 operationer (sider), hvor resultatet var registreret. Tilsvarende registreredes 52 sider (53%) med hypæstesi af tænder og tandkød.

Den neurokirurgiske procedure foretages via en frontotemporal kraniotomi. Også den udføres med variationer. West & Stranc (18) udførte tre- eller firevægs operation på 22 patienter (44 øjne). De opnåede en median reduktion af exophthalmus på 6,1 mm (2-14 mm) og normalt visus på 77% af øjnene mod 13,6% præoperativt. Dobbeltsynet var uforandret eller forværret hos alle. Tilsvarende resultater er opnået også af andre (19, 20).

Det er således klart, at orbita kan dekomprimeres via et multiplum af adgange. Men alle adgange, som indebærer, at orbitas bund og/eller mediale væg fjernes, har en høj frekvens af dobbeltsyn eller forværring af dobbeltsyn. Desuden er der også problemer efter åbning af de paranasale sinus (infektion) og en høj forekomst af læsion af n. infraorbitalis.

Ved vor transkraniale tovægs adgang har vi opnået en effektiv orbitadekompression uden disse komplikationer. Man kan antage, at vort indgreb, der tillader lineær herniering bagud af orbitaindholdet, ikke bevirker forskydning af øjets akse. At effekten tilsyneladende øges fra en til 12 måneder postoperativt (Tabel 1-4), tør vi ikke tilskrive indgrebet, da det kan afspejle sygdommens naturlige forløb. Arten af det naturlige forløb er en vigtig forudsætning for gavn af en operation. Allerede i 1945 beskrev Rundle & Wilson (21), at TAO efter en kortvarig (måneder) progression forbliver stabil over tid. Fravær af recidiv i de kirurgiske serier er en bekræftelse heraf.

Det forekommer ud fra effekten af det kirurgiske indgreb indlysende, at alle patientens symptomer må tilskrives et øget intraorbitalt tryk. Orbitavoluminet er den eneste parameter, som tilstræbes ændret. Selv visusreduktion må tilskrives et øget tryk (= nedsat perfusionstryk). Dels er effekten af operation umiddelbar (5), og dels har vi i intet tilfælde søgt at dekomprimere n. opticus i dens kanal. Det betyder, at n. opticus alene er sekundært afficeret ved TAO.

Tovægs orbitadekompressionen har næppe fundet sin endelige plads i TAO-håndteringen. Som beskrevet har vi liberaliseret indikationen siden starten i 1992. De velkendte glukokortikoidbivirkninger (osteoporotisk fraktur, forværring af diabetes mellitus m.m.) indgår naturligvis heri. Den retrobulbære bestråling er næppe heller ganske afklaret. Især kunne den sene effekt (ca. et år) (8), i lighed med forholdene efter operation, antyde problemer med tolkningen. Under alle omstændigheder er der behov for revurdering af behandlingsindikation, behandlingsart og -timing for patienter med svær TAO.

Konklusion

Transkranial tovægs orbitadekompression er sikker og effektiv som behandling af patienter med TAO, når medicinsk behandling og retrobulbær bestråling svigter. Indgrebet er alle andre operationstyper overlegent, hvad angår effekt på reduceret øjenmotilitet. Dets endelige placering i behandlingshierarkiet er uafklaret.

Per K. Bjerre, neurokirurgisk afdeling, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.

E-mail: bjerre@med.sdu.dk

Antaget den 4. januar 2002.

Odense Universitetshospital, neurokirurgisk og endokrinologisk afdeling.