Neuromyelitis optica med udtalte cerebrale magnetisk resonans-skannings-forandringer hos en niårig pige

###vp51464-1###

Neuromyelitis optica er en sjælden, inflammatorisk lidelse med opticusneuritis og transversel myelitis. Tilstanden beskrives her hos et barn, som havde synsnedsættelse, tetraparese, urinretention og ekstremitetssmerter. Spinalvæsken viste karakteristisk polynukleær pleocytose. En magnetisk resonans-skanning af centralnervesystemet viste foruden karakteristiske longitudinelle spinale forandringer også udtalte, atypiske cerebrale forandringer. Symptomerne responderede prompte på intravenøst givet immun-globulin og højdosis prednisolon.

Neuromyelitis optica (NMO) - Devics sygdom - er en sjælden, alvorlig, inflammatorisk tilstand, der er karakteriseret ved opticusneuritis og transversel myelitis. Tilstanden har fællestræk med multipel sklerose (MS) og akut demyeliniserende encefalomyelopati (ADEM). Her beskrives et svært tilfælde af NMO hos en tidligere rask, niårig pige, der fik udbredte spinale forandringer og udtalte, atypiske cerebrale forandringer.

Sygehistorie

Patientens symptomer begyndte med generaliserede kramper og svært nedsat syn på venstre øje. Der var samsidigt papil-ødem. En magnetisk resonans (MR)-skanning af cerebrum viste normale forhold fraset randsløring af sinus sphenoidalis. Patienten var alment upåvirket og i øvrigt neurologisk intakt og blev behandlet peroralt med penicillin i 14 dage på mistanke om sinuitis. Efter en uge var syn og papilødem bedret.

Tre uger senere tilkom kraftnedsættelse og bensmerter. En MR-skanning viste nu udbredte spinale forandringer og læ-sioner i begge cerebrale hemisfærer. I perifert blod fandtes forhøjet sænkning 108), leukocytose (24 mia./l; 89% neutrofilocytter) og normal C-reaktivt protein. Spinalvæsken viste pleocytose (123 leukocytter/mm3 ; 32% polynukleære), let forhøjet protein (0,74 g/l) og normalt glukoseniveau. På baggrund af disse fund og oplysning om eksposition for skovflåter kunne atypisk neuroborreliose eller anden bakteriel ætiologi ikke udelukkes, og patienten blev et døgn efter sat i behandling med intravenøst givet ceftriaxon 100 mg/kg/ døgn. Dagen efter suppleredes med intravenøst givet immunglobulin (IVIG) 1 g/kg/døgn i to døgn. Spinalt immun-globulin G (IgG)-indeks var normalt; oligoklonale bånd, dyrkninger, polymerasekædereaktion- og antistofundersøgelser for virus og bakterier var negative. Myelin basisk protein var forhøjet. Da NMO nu var den mest sandsynlige dia-gnose, blev ceftriaxon på dag fire seponeret, og fem døgns intravenøs behandling med methylprednisolon 0,7 g/døgn blev iværksat. Inden IVIG-behandling havde patienten inkomplet tværsnitssyndrom med tetraparese, senehyperrefleksi, blæreparese og afføringsinkontinens. Under strubeniveau var der universel hyposensibilitet, dysæstesier og neuralgiforme smerter. Patienten var kognitivt intakt og havde ingen neurologiske udfald over strubeniveau. Efter endt steroidbehandling kunne patienten gå enkelte skridt med støtte og havde igen voluntær vandladning og afføring. To måneder senere var hun fuldt restitueret.

Diskussion

NMO forekommer oftest hos voksne, ekstremt sjældent hos børn. Tilstanden findes i en monofasisk og en relapserende form. Begge har betydelig mortalitet og høj incidens af neurologiske sequelae, hyppigst i form af blindhed på et eller begge øjne (22-60%) og mono- eller paraplegi (31-52%). Tidlig diagnose og behandling er vigtig. Behandlingen kan foruden steroid og IVIG omfatte plasmaferese [1].

Diagnosen NMO kræver opfyldelsen af tre absolutte kriterier og en major- eller to minorkriterier. Absolutte kriterier er: opticusneuritis, transversel myelitis og fravær af symptomer fra andre dele af centralnervesystemet. Majorkriterier er: MR-skanning ved debut normal eller ikkeopfyldende kriterierne for MS, spinale MR-skannings-forandringer ≥3 vertebrale segmenter, pleocytose i spinalvæsken med > 50 leukocytter og/eller > 5 polynukleære/mm3. Minorkriterier er: bilateral opticusneuritis, svær opticusneuritis med syn dårligere end 20/200 på mindst et øje, svær, blivende, attakrelateret kraftnedsættelse i ≥1 ekstremitet [1]. Den her omtalte patient opfyldte således alle absolutte kriterier samt alle major- og et minorkriterium.

Differentialdiagnostisk kan NMO volde vanskeligheder, særlig i forhold til ADEM og MS, hvor der også kan forekomme opticusneuritis og transversel myelitis. Polynukleær pleocytose (> 50 leukocytter/mm3 og > 5 polynukleære/mm3) i spinalvæsken uden påvist bakteriel infektion er et karakteristisk fund [1], som desuden kan give differentialdiagnostiske problemer i forhold til infektiøse tilstande [2]. Ved ADEM og MS ses der oftest let mononukleær pleocytose i spinalvæsken. Værdier > 50 mononukleære celler/mm3 kan ses ved ADEM, men er ekstremt sjældne ved MS. Ved MS findes der oftest oligoklonale bånd i spinalvæsken og forhøjet IgG-indeks. Ved både ADEM og NMO er oligoklonale bånd oftest fraværende, og IgG-indeks er normalt.

Hos 73% af de voksne patienter med NMO findes der IgG-antistoffer mod aquaporin 4, som spiller en central rolle i vandtransporten over blod-hjerne-barrieren [3]. Undersøgelse for NMO-IgG har høj specificitet i forhold til MS [1]. Der er ikke påvist kausalitet mellem forekomsten af NMO-IgG og læsionerne ved NMO. En hypotese er, at destruktion af aquaporiner fører til vævsskade pga. defekt cellulær vandhomøostase [3]. Forekomsten af NMO-IgG er ukendt hos børn med tilstanden. Hos den her omtalte patient var testen negativ.

Ved MR-skanning fandt man udbredte spinale forandringer hos patienten (Figur 1). Ved både ADEM og MS kan der også ses hyperintense, spinale, T2-vægtede læsioner; udbredelse ≥3 segmenter og spinalt ødem kan ses ved ADEM, men kun meget sjældent ved MS. Ved MS er læsionerne oftest partielle og < 1 segment i udstrækning.

Hos 60% af patienterne med NMO udvikles der foruden optiko-spinale også cerebrale læsioner [1]. Som ved MS og ADEM ses forandringerne tydeligst ved T2-vægtet MR-skanning, evt. med kontrastopladning ved T1-vægtning. Der er oftest tale om få og diskrete forandringer i den hvide substans. Sjældnere findes her atypiske, udbredte forandringer. Læsioner i hjernestammen, diencephalon og cerebellum er kasuistisk beskrevet, overvejende hos børn [4].

Hos den omtalte patient var de cerebrale læsioner atypiske, idet de var multiple, bilaterale, relativt store og omfattede cortex. Forandringer i cortex hos NMO-patienter er ikke tidligere beskrevet ved konventionel MR-skanning, men er påv ist ved diffusions-tensor og magnetisation transfer MR-skanning [5]. Ved ADEM findes læsionerne typisk i den dybe hvide substans og er oftest små, multiple og dårligt definerede, evt. udbredte og konfluerende. Cortex er i sjældne tilfælde involveret. Læsionerne ved MS er oftest små, veldefinerede og beliggende i corpus callosum, periaquaduktalt eller periventrikulært. Cortex er ikke involveret. Patientens cerebrale læsioner har således fællestræk med forandringerne ved ADEM, men ligner ikke MS.

Konklusion

Hos patienter med transversel myelitis og synspåvirkning bør diagnosen NMO overvejes, uanset forekomsten af cerebrale læsioner.

Simon Trautner, Havevang 15, DK-4000 Roskilde. E-mail: simtraut@dadlnet.dk

Antaget: 6. august 2007

Interessekonflikter: Ingen