Ni carbapenemaseproducerende organismer hos en ukrainsk krigstraumepatient

Carbapenemaseproducerende organismer (CPO) er multiresistente bakterier med nedsat følsomhed for carbapenemer som f.eks. meropenem. CPO bærer ofte også resistensmekanismer mod andre antibiotikagrupper, hvorfor vi i nogle tilfælde har meget få eller ingen behandlingsmuligheder [1]. Spredning af carbapenemaser imellem bakterier sker overvejende via plasmider.

På verdensplan og i Danmark er der en stigning i forekomsten af CPO, hvilket skyldes det stigende antibiotikaforbrug og utilstrækkelig infektionshygiejne. WHO har advaret om, at vi er på vej mod en postantibiotisk æra [2, 3].

Patienter, som bliver overflyttet fra udenlandske hospitaler, isoleres og screenes for CPO ved modtagelsen. Mange af de ukrainske krigstraumepatienter, vi har modtaget på Aarhus Universitetshospital (AUH), har været koloniseret eller inficeret med CPO, hvilket giver store behandlingsmæssige og infektionshygiejniske udfordringer.

SYGEHISTORIE

En ung ukrainsk mand blev i den aktuelle krig i Ukraine ramt af granatfragmenter. Det medførte svære skader på bækken, venstre femur, rectum, ileum og blære samt venstre hånd. I Ukraine fik patienten bl.a. lavet kolostomi og fjernet granatfragmenter. Efter to måneders indlæggelse i Ukraine blev patienten overflyttet til AUH. Ved ankomsten blev patienten isoleret og screenet for multiresistente bakterier.

Ved modtagelsen var patienten septisk. Efter gennemdyrkning blev der påbegyndt antibiotisk behandling med piperacillin/tazobactam og metronidazol. Den videre udredning viste defekt i rectum med kommunikation til gluteal absces, sakroiliitis og absces på femur, som blev kirurgisk revideret.

I screeningsprøverne blev der fundet tre CPO (Acinetobacter baumannii og to Klebsiella pneumoniae) (Figur 1). Efter fund af Morganella morganii (ikke CPO) og anaerobe bakterier i bloddyrkninger blev behandlingen ændret til meropenem og colistin.

CPO-isolaterne blev genfundet i vævsprøver, og i tillæg hertil blev der fundet yderligere to CPO (Providencia stuartii og Pseudomonas aeruginosa) (Figur 1). Den antibiotiske behandling blev fastholdt, idet kirurgi af det svært kontaminerede felt i bækkenregionen var fundamentet, og CPO-isolaterne blev vurderet som værende kolonisation.

Senere i forløbet blev der påvist osteomyelitis i den proksimale femur med frakturtruet knogle, som blev revideret og osteosynteret med et marvsøm. I alle knogleprøver fra operationen blev der dyrket M. morganii (CPO) (Figur 1) og anaerobe bakterier, og behandlingen blev ændret til ceftazidim/avibactam, gentamicin og metronidazol. Patienten blev efter to måneder udskrevet til genoptræning. Marvsømmet blev fjernet efter 12 ugers behandling med ceftazidim/avibactam. I de peroperative vævsprøver blev der atter fundet M. morganii (ikke CPO) og anaerobe bakterier, og der blev påbegyndt behandling med piperacillin/tazobactam og metronidazol med god klinisk effekt. I forbindelse med fornyet fæcesscreening blev der påvist yderligere tre CPO (Eschericia coli, Citrobacter amalonaticus og Citrobacter freundii).

Kirurgisk revision var hjørnestenen i behandlingen af de muskuloskeletale infektioner. Under indlæggelsen på AUH blev der foretaget 14 operationer fordelt på abdominal- og ortopædkirurgi.

Nanoporesekvensering af plasmiderne fra de fem New Delhi metallo-betalactamase-1(NDM-1) CPO viste fire unikke plasmider og en enkelt plasmidoverførsel. To af de tre oxacillinase-OXA-48-plasmider var identiske, hvilket tydede på plasmidoverførsel. M. morganii-isolatet, der blev genfundet i de sidste knogleprøver viste sig ved sekvensering at være den samme bakterie som tidligere, som dog havde tabt NDM-1-plasmidet og dermed ikke længere var CPO.

DISKUSSION

På Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, AUH, er det uden fortilfælde med ni CPO hos samme patient. Sygehistorien understreger betydningen af rationel brug af antibiotika og den stigende antibiotikaresistens som global sundhedstrussel.

Brug af bredspektrede antibiotika er den væsentligste risikofaktor for erhvervelse af CPO. Den mikrobiologiske screening og isolation af risikopatienter er en vigtig inddæmningsstrategi. Fund af CPO udløser livslang isolation ved indlæggelse for at undgå smittespredning på de danske hospitaler [1].

I Ukraine er der et højt antibiotikaforbrug [4, 5], hvilket bidrager til spredningen af CPO. Sygehistorien belyser vigtigheden af at have fokus på rationel brug af antibiotika, så vi i Danmark ikke går mod den postantibiotiske æra, som vi her har fået et indblik i.

Korrespondance Cecilie Hviid Christiansen. E-mail: cechvi@rm.dk

Antaget 20. april 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 12. juni 2023

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Taksigelse Tine Sneibjerg Ebsen takkes for nanoporesekvensering og -tolkning.

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V01230015