Nonalkoholisk steatohepatitis

Steatosis hepatis eller fedtlever (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) er formentlig en af de hyppigst forekommende leversygdomme i den vestlige verden. Non-alcoholic steato-hepatitis (NASH) er en relativt nyidentificeret sygdom inden for hepatologien og er kendetegnet ved steatose og inflammation, hvorimod NAFLD er kendetegnet alene ved fedtophobning. Udvikling af NASH har formentlig tæt sammenhæng med det metaboliske syndrom og er klinisk interessant, da nogle af patienterne får fibrosis hepatitis og cirrhosis hepatitis med heraf følgende øget morbiditet og mortalitet. Der beskrives her tre sygehistorier med karakteristiske kliniske og histopatologiske forandringer.

Sygehistorier

I. Patienten blev henvist af egen læge til udredning for transaminaseforhøjelse og træthed. Hun blev i 1995 udredt for samme. Hun var tidligere rask fraset to tilfælde af pancreatitis biliaris, der var forårsaget af choledochussten. Hun var blevet laparoskopisk kolecystektomeret uden sequelae. Patienten var normotensiv, overvægtig med et body mass index (BMI) på 30,4. Der var ingen formodning om betydende alkoholforbrug. Der pauseredes med p-piller under udredningen, uden at aminotransferaserne normaliseredes. Biokemi: se Tabel 1 .

En UL-scanning viste steatosis hepatis (øget ekkogenicitet sammenlignet med nyren) og normal størrelse lever uden fokale forandringer.

En leverbiopsi viste i 1995 svær steatosis hepatis, hovedsagelig makrovesikulær, med moderat ballooning- degeneration af levercellerne og Mallory-legemer. Der fandtes moderat perivenulær og pericellulær fibrose i zone 3 uden cirroseudvikling. Diagnose: steatohepatitis grad 2, stadie 1.

I 2000 viste en leverbiopsi svær steatosis med moderat ballooning- degeneration af leverceller, der indeholder sparsomme Mallory-legemer, fokale levercellenekroser med let akut og kronisk lobulær inflammation samt flere områder af perivenulær og pericellulær fibrose uden cirrhosis og normal jernfarvning. Diagnose: persisterende steatohepatitis, grad 2, stadie 1.

II. Patienten blev henvist af egen læge til udredning for aminotransferaseforhøjelse og træthed. Patienten var tidligere rask fraset hypertension, der var blevet behandlet med ramipril 2,5 mg. Patienten var overvægtig med et BMI på 30,2. Patienten havde et anamnestisk alkoholindtag på 4-5 genstande ugentligt. En tilfældig alkoholmåling viste < 3 mmol/l. Biokemi: se Tabel 1.

En UL-scanning viste steatosis hepatis, en forstørret, butrandet og meget ekkorig lever uden fokale forandringer.

En leverbiopsi viste udtalt steatose i levercellerne med ballooning- degeneration og spredte Mallory-legemer. Desuden perivenulær og pericellulær fibrose i zone 3; normale portalrum, ingen cirrose (Fig. 1 ). Jernfarvning viste øget aflejring hovedsagelig i endotelcellerne og makrofagerne svarende til grad I-II hæmosiderose.

Grundet en jern-transferrin-ratio på 0,65, foretog man hæmokromatose-gentest (med undersøgelse for to specifikke mutationer C282Y og H63D) uden påvisning af mutationer. Galaktoseeliminationskapaciteten (GEC) var 1,86 mmol/min, svarende til 51% af det forventede.

III. Patienten blev henvist fra et diabetesambulatorium til udredning for 2 1/2 års aminotransferaseforhøjelse samt træthed. Patienten havde diætbehandlet type 2-diabetes mellitus (DM). Mater havde type 2-DM og skrumpelever uden anamnestisk alkoholoverforbrug. Patienten var normotensiv, havde intet medicinforbrug, og der var ingen formodning om alkoholoverforbrug. Biokemi: Se Tabel 1.

En UL-scanning viste steatosis hepatis med ensartet ekkomønster uden fokale forandringer.

En leverbiopsi viste etableret cirrhosis med fibrøse septae og flere regenerationsnoduli. Desuden konstateredes der moderat makrovesikulær steatose, enkelte fokale nekroser og fokal ballooning- degeneration med små Mallory-legemer. Mange leverceller med glykogenkerneinklusioner. Diagnose: cirrhosishepatis med steatose og fokal steatohepatitis, grad 1, stadie 4.

Diskussion

NASH blev første gang beskrevet af Ludwig et al i 1980 (1) og karakteriseret som histologisk alkohollignende leverskade hos overvægtige personer uden anamnestisk overforbrug af alkohol. Diagnosen er en klinisk (alkoholanamnese) og histopatologisk (steatohepatitis) diagnose, hvor andre årsager til transaminaseforhøjelse er udelukket. Leverbiopsi er nødvendig for at stille den endelige diagnose og for at evaluere progression af inflammation og fibrose over tid. Brunt (2) har beskrevet graduering og stadieinddeling af NASH, se også (3). Tilstedeværelsen af steatosis, lobulær inflammation og tegn på levercelleskade i form af ballooning af leverceller er afgørende for at stille diagnosen (2). Mallory-legemer er ofte til stede, fibrose ses ofte og især i zone 3 perisinusoidalt og pericellulært, desuden ses glukogenerede nuclei. Disse histologiske forandringer var alle til stede hos de tre patienter.

Vedrørende udredning, diagnose, patogenese, prognose og behandling af NASH henvises der til oversigtsartikel i dette nummer af Ugeskriftet (3).

Henning Grønbæk, Medicinsk Afdeling V, Århus Kommunehospital, DK-8000 Århus V.

Antaget den 18. december 2002.

Århus Universitetshospital, Århus Kommunehospital, Medicinsk Afdeling V og Patologisk Institut.

1. Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB et al. Non-alcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980;55;434-8.
2. Brunt EM. Nonalcoholic steatohepatitis: definition and pathology. Semin Liver Dis 2001;21:3-16.
3. Grønbæk H, Eivindson MV, Hamilton-Du toit S et al. Non-alkoholisk steatohepatitis, en »ny« sygdom i hepatologien. Ugeskr Læger 2003;165:1115-8.