Nonfarmakologisk behandling af ADHD

ADHD er en neuroudviklingsforstyrrelse defineret ved afvigelser i opmærksomhed, aktivitet og impulsivitet. ADHD er fortrinsvis genetisk determineret, men det kliniske billede er påvirket af det biologiske, fysiske og psykosociale miljø, barnet vokser op i. ADHD fremtræder forskelligt fra barn til barn og på forskellige alderstrin. Mellem 4% og 8% af alle børn og unge har ADHD i forskellig sværhedsgrad. ADHD er en kronisk tilstand, som ofte trækker dybe spor af mistrivsel og dårlige skole- og uddannelsesmæssige resultater med sig ind i voksenlivet [1, 2].

Behandling af ADHD tager afsæt i symptomernes alvorlighed, i hvor høj grad dagligfunktionen er påvirket samt af eventuel tilstedeværende komorbiditet. Vi omtaler ofte behandlingen som multimodal – altså sammensat af flere behandlingsindsatser, hvoraf den medicinske behandling er den mest veldokumenterede og forbeholdt børn og unge med middelsvær til svær ADHD målt på symptomer og funktionsnedsættelse. Den medicinske behandling bør dog aldrig stå alene.

I denne artikel gennemgår vi evidensen for de nonfarmakologiske behandlingstilbud. Disse er oftest undersøgt som alenestående interventioner og kun i sjældne tilfælde i kombination med farmakologisk behandling. Vi omtaler de mest udbredte interventioner ved inddragelse af reviews og metaanalyser. Vi fremhæver behovet for en individualiseret tilgang tilpasset det enkelte barn eller unges udfordringer og behov, selv når en behandling endnu ikke anbefales bredt [3].

Interventioner rettet mod familien

ADHD påvirker hele familien ved at øge stress, forstyrre rutiner og skabe konflikter [4-7]. Børn og unge med ADHD har brug for forældres støtte og struktur, og adfærdsbaseret forældretræning er det primære anbefalede alternativ til medicinsk behandling [8, 9]. I forældretræning indgår psykoedukation, der fremmer forståelsen af ADHD, og adfærdsstrategier, der støtter forældre i at skabe en positiv relation og et struktureret miljø for barnets udvikling (Tabel 1).

Forældretræning anbefales som førstevalgsbehandling til førskolebørn frem for medicin på grund af begrænset evidens for medicinens sikkerhed og effekt for denne aldersgruppe [10]. Til skolebørn og unge med ADHD tilrådes forældretræning i en multimodal behandlingsplan. Systematiske reviews og metaanalyser viser, at forældretræning reducerer ADHD-symptomer, adfærdsproblemer og funktionsnedsættelse hos børn og unge med små til moderate effekter [11, 12]. Desuden forbedres forældrekompetencer, og negativ forældreadfærd reduceres. I Danmark er programmerne New Forest Parenting Programme og De Utrolige År afprøvet og har vist effekt på ADHD-symptomer hos børn [13].

Individuelle tilgange

Kognitiv adfærdsterapi

Kognitiv adfærdsterapi (KAT) til behandling af ADHD kombinerer kognitive og adfærdsterapeutiske principper. Formålet er at forbedre funktionsniveauet ved at udvikle kompetencer og lære mestringsstrategier samt fremme regulering af adfærd, følelser og tankemønstre. KAT er udviklet til unge med ADHD [14] og har vist varierende effekt på ADHD-symptomer. Effekten er stærkest på funktionsnedsættelse og moderat på internaliserede symptomer [15]. Effekten af KAT til unge med ADHD er bedst i kombination med medicin og muligvis også med en vis inddragelse af forældre, selv om dette ikke er tilstrækkeligt undersøgt.

Kognitiv træning

Kognitiv træning er en intervention, der har til formål at styrke opmærksomhed, planlægning og arbejdshukommelse. I kognitiv træning forsøger man ved brug af særlige computerspil typisk en halv time om dagen at forbedre opmærksomhed, arbejdshukommelse og ADHD-symptomer.

Forskningsresultaterne på området er dog blandede. Mens nogle studier viser forbedringer i specifikke kognitive funktioner, er der generelt svag eller ingen evidens for langvarig reduktion af kerne-ADHD-symptomer. I en metaanalyse fra 2023 [16] fandt man små effekter på træning af opmærksomhed og arbejdshukommelse, men samlet set findes der ikke støtte til brug af kognitiv træning som selvstændig intervention for ADHD.

Mindfulness

Mindfulnessbaseret intervention (MBI) er en relativt ny tilgang til behandling af ADHD med fokus på at forbedre opmærksomhed og selvregulering hos barnet gennem øvelser, der fremmer bevidst nærvær og nonreaktiv opmærksomhed. Mindfulness indebærer at fokusere på det nuværende øjeblik (nuet) uden at dømme eller reagere [17]. Mindfulnessmeditationer inkluderer valg af et fokuspunkt såsom vejrtrækningen og at rette opmærksomheden mod dette punkt med vedvarende koncentration.

I en metaanalyse fra 2020 [18] fandt man, at mindfulnessbaserede interventioner kan reducere ADHD-symptomer hos børn og unge, især uopmærksomhed med moderat effektstørrelse og hyperaktivitet/impulsivitet med en lille effektstørrelse. I en nyere metaanalyse fra 2022 [17] fandt man moderate effektstørrelser på ADHD-symptomer samt en lille effekt på forældrestress. Resultaterne fremhæver potentielle fordele ved mindfulnessbaserede interventioner for børn med ADHD, da teknikkerne er nemme at integrere i hverdagen og i mange tilfælde er gratis tilgængelige på diverse onlineplatforme.

Neurofeedback

Neurofeedback er en biofeedbackteknik, der træner individer i at regulere deres hjernebølger med det formål at forbedre kognitiv funktion og opmærksomhed. Det indebærer, at børn og unge modtager realtidsfeedback på deres hjernebølgeaktivitet, hvilket hjælper dem med at regulere opmærksomheden bevidst. Evidensen for neurofeedback er ikke stærk, og seneste systematiske review afviser en effekt [3].

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet i behandling af ADHD omfatter både træning, der styrker selvkontrol, såsom kampsport, og konditionstræning, f.eks. løbetræning [15]. Indsatserne skal forbedre ADHD-symptomer via fysisk aktivitet, der muligvis styrker kognition gennem reduceret inflammation eller signalstofpåvirkning [3]. Studier af indsatser med fysisk aktivitet viser stor variation i indhold, varighed og effekt. I et nyligt umbrella review konkluderes det, at der er en specifik effekt på opmærksomhedsfunktioner [19]. Systematiske studier er nødvendige for at dokumentere effekten, men motion har sundhedsfordele, lave omkostninger og mulig effekt på kognition. Det kan anbefales generelt, men ikke som primær ADHD-behandling [3, 15].

Diæt

I systematiske review af kostinterventioner konkluderes det, at anvendte undersøgelsesdesign er svage. Tilgængelige metaanalyser har brugt meget forskellige inklusions- og eksklusionskriterier. Dette har resulteret i meget brede estimater af effektstørrelser [20]. Der er en lille, men statistisk signifikant effekt i blindede evalueringer af tilskud af frie umættede fedtsyrer (omega-3 og -6) og D-vitamintilskud til børn og unge, som i forvejen har D-vitaminmangel, mens evidensen for at anbefale eliminationsdiæter eller eliminering af kunstige farvestoffer er usikker. Eliminationsdiæter rettet mod almindelige allergener – f.eks. mejeriprodukter og gluten – og sukker kan gavne nogle børn med ADHD, men evidensen er for svag til, at man kan anbefale eliminationsdiæter generelt.

Ernæringstilskud af f.eks. zink, jern og magnesium er blevet undersøgt for dets rolle i reduktion af ADHD-symptomer, men effekten er lav eller manglende.

Nyere studier tyder på, at tarmens mikrobiom kan spille en rolle i neuroudvikling og adfærd. Grundige kliniske forsøg af effekten af probiotika som behandling af ADHD er nødvendige [21].

Søvn

Børn med ADHD har ofte søvnproblemer, herunder vanskeligheder med at falde i søvn, hyppige opvågninger og kortere søvntid [22]. Søvnproblemerne kan forværre ADHD-symptomer og påvirke barnets daglige funktion. Effekt af søvnbehandling på børn og unge med ADHD er blevet undersøgt i flere studier. Behandlingen af søvnproblemer omfatter adfærdsterapi, søvnhygiejne, kognitiv adfærdsterapi og medicin (primært melatonin). Adfærdsmæssige interventioner er ofte førstevalg, da de har færre eller ingen bivirkninger. Metaanalyser har dokumenteret positive resultater, men små effektstørrelser, af interventioner, der fokuserer på søvnhygiejne og strukturerede søvnvaner [23]. Det er vigtigt at tilpasse behandlingen til den enkelte, da både ADHD-symptomer og søvnproblemer kan variere meget fra barn til barn.

Organisationstræning

Mangelfulde organisatoriske færdigheder er delvist et udtryk for de eksekutive dysfunktioner, som mange børn med ADHD oplever. Det omfatter problemer med at miste ting, udskyde opgaver og manglende evne til at planlægge, organisere og prioritere. Disse vanskeligheder fortsætter ofte ind i voksenlivet og har en række negative konsekvenser i forhold til uddannelse, psykosociale, erhvervsmæssige og økonomiske vanskeligheder.

Interventionsprogrammer for organisatoriske færdigheder fokuserer på kompenserende strategier. En metaanalyse af organisationstræning viste en stor effekt på forældrebedømte organisatoriske færdigheder, mens lærerne angiver en moderat effekt. Analyserne viste også signifikante effekter på ADHD-symptomer [24].

Skoleinterventioner

Nonfarmakologiske interventioner i skoler spiller en afgørende rolle i håndteringen af ADHD og udgør en anbefaling i mange kliniske retningslinjer. Adfærdsbaserede interventioner har vist effekt på ADHD-symptomer, men flere faktorer såsom læreres holdning og skole-hjem-samarbejdet modererer såvel effekt som implementering [25]. Tværfaglig forskning er påkrævet for at styrke evidensgrundlaget for lærere, pædagoger og forældres opgaver i støtten til børn med ADHD i de sammenhænge, hvor de ofte kæmper mest.

Skærmtid

Skærmtid er et emne af stigende interesse i forhold til ADHD. Et nyere studie tyder på, at skærmtid kan bidrage til udviklingen af ADHD-symptomer [26]. Højt skærmforbrug, især brug af videospil og sociale medier, er blevet associeret med forværring af ADHD-symptomer hos børn og unge over tid, og særligt i forhold til øget impulsivitet samt nedsat opmærksomhed [27, 28]. Desuden er en ADHD-diagnose en af de største risikofaktorer for udvikling af ICD-11-diagnosen gaming disorder. Begrænsning af skærmtid på to timer dagligt som anbefalet af Sundhedsstyrelsen er en vigtig del af en holistisk behandlingsplan for børn med ADHD.

Konklusion

Vi har vurderet nonfarmakologiske interventioner rettet mod ADHD-symptomer og den medfølgende funktionspåvirkning ved gennemgang af nyere reviews og metaanalyser på området. Konklusionerne fra metaanalyserne varierer [29], og p.t. er forældretræning den eneste nonfarmakologiske behandling, der kan betragtes som primær behandling for børn med ADHD [3]. Vi efterlyser studier, der undersøger kombinationen af nonfarmakologisk og farmakologisk behandling af ADHD – ikke kun med fokus på kernesymptomer, men også på dagligdagsfunktion, livskvalitet og uddannelse.

Børn og unge med ADHD udgør en heterogen gruppe med forskellige funktionsniveauer og behov, hvilket kræver en individualiseret tilgang. Lovende interventioner som f.eks. fysisk aktivitet, elimination af særlige fødeemner eller reduktion af skærmbrug kan tilrådes, hvis personlige faktorer eller erfaringer indikerer nytte. Klinikere bør løbende monitorere effekten af farmakologiske og nonfarmakologiske indsatser og justere eller supplere dem for at optimere behandlingen.

Nonfarmakologisk behandling af ADHD er ikke systematisk tilgængeligt for børn, unge og familier. Behovet for en koordineret, multimodal og tværsektoriel indsats kan ikke understreges nok.