Nonfarmakologiske behandlinger har effekt ved skizofreni

Skizofreni og skizofrenilignende psykoser er nogle af de sværeste psykiske lidelser, vi kender til. At være diagnosticeret med skizofreni har store omkostninger for den syge, de pårørende og samfundsmæssigt. Det estimeres, at skizofreni årligt koster 2,6 mia. kr. i udgifter til behandling og pleje, og dertil kommer omkostninger på 5,6 mia. kr. i tabt produktion, sygedagpenge og førtidspension [1], fordi patienterne mister evnen til at passe et arbejde, ofte allerede fra en tidlig alder. 

På landsplan lever der i dag ca. 50.000 mennesker med en psykoselidelse inden for det skizofrene spektrum, og det anslås, at omkring 1,5% af den danske befolkning bliver diagnosticeret med en sådan lidelse på et tidspunkt i deres liv [2]. Typisk udvikles skizofreni i 20-årsalderen [3]. Skizofreni er kendetegnet ved psykotiske symptomer, f.eks. hallucinationer, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser, samt negative symptomer. Især negative symptomer og nedsat kognitiv funktion ledsages af et dårligt psykosocialt funktionsniveau [4]. Negative symptomer og funktionsnedsættelser sætter ofte ind, allerede inden der udvikles psykose [5]. 

Sygdomsforløbet ved skizofreni varierer meget, og kun en mindre gruppe får et kronisk forløb med vedvarende behandlingskrævende symptomer. Nogle patienter opnår komplet remission efter første psykotiske episode, andre patienter oplever periodiske tilbagefald [6], men det anslås, at én ud af syv patienter bliver helt rask [7]. I det danske opsøgende behandling af unge med psykosesymptomer (OPUS)-studie har man undersøgt dette for en gruppe patienter og har som resultat identificeret fem overordnede forløb af psykotiske symptomer på lang sigt [8]. Hvert tilbagefald kan have alvorlige konsekvenser for patienten pga. risiko for tab af både job, uddannelse og sociale relationer, og det kan øge risikoen for selvmord [9]. I denne artikel vil vi undersøge, hvilke psykosociale interventioner der i tillæg til antipsykotisk behandling kan forebygge tilbagefald (Figur 1).

FARMAKOLOGISK BEHANDLING

Behandlingen af skizofreni med antipsykotisk medicin hjælper til at dæmpe de psykotiske symptomer som hallucinationer og vrangforestillinger. For de fleste af patienterne reducerer behandlingen psykotiske symptomer, og nogle patienter bliver helt symptomfri [10]. En forudsætning for effekt er, at medicinen tages fast. Desuden er medicinsk behandling kun i nogen grad virksomt i forhold til tab af funktionsevne. 

PSYKOSOCIALE INTERVENTIONER

De nonfarmakologiske interventioner kaldes også psykosociale interventioner. De kan defineres som interpersonelle eller informative behandlinger, der gennem en række forskellige mediatorer kan forbedre patienternes helbred, funktionsniveau eller velvære (Figur 2) [11].

Der er evidens for god effekt af flere psykosociale interventioner, som er udviklet til behandlingen af skizofreni og andre psykoser (Tabel 1). Der er opnået gode resultater med at varetage koordineringen af patienternes behandlingstilbud og sociale aktiviteter inden for et assertive community treatment (ACT)-team. Teamet består af 5-15 fagpersoner, som er ansvarlige for behandling af hver 10-15 patienter. Det er teamets opgave at have løbende kontakt til patienterne og sørge for psykiatrisk behandling, social indsats, sundheds‐ og misbrugshjælp samt varetagelse af de psykosociale interventioner. De vigtigste elementer ved ACT-tilgangen er, at personalet indgår i et tværfagligt samarbejde, så man kan tilbyde den enkelte patient den relevante behandling. Teamet påtager sig også et større ansvar end vanligt i ambulant behandling for at opretholde kontakt, f.eks. gennem gentagne henvendelser, inddragelse af familien og tilbud om hjemmebesøg. I metaanalyser er det påvist, at ACT-tilgangen reducerer antallet af tilbagefald, fastholder patienter med skizofreni i behandlingsforløb, øger deres funktionsniveau, aflaster de pårørende og giver større brugertilfredshed [12, 13]. 

Andre psykosociale interventioner med god evidens er kognitiv adfærdsterapi, psykoedukation samt inddragelse og psykoedukation af pårørende. Kognitiv adfærdsterapi er et redskab til at forbedre patienternes allerede eksisterende mestringsstrategier, men også til at hjælpe patienterne til at udvikle nye strategier. Det er påvist, at kognitiv adfærdsterapi kan mindske psykotiske og negative symptomer, forbedre samarbejdet om medicinsk behandling og øge patientens livskvalitet [14]. Der er også god evidens for, at psykoedukation forbedrer samarbejdet om behandlingen, mindsker risikoen for tilbagefald og medfører færre indlæggelsesdage [15].

Psykosociale familieinterventioner er ligeledes vigtige, de indebærer kontakt mellem behandlingsteamet og patientens nærmeste pårørende. Det er påvist, at man ved at give de pårørende muligheder for at samarbejde med behandlingssystemet kan optimere deres håndtering af patienternes sygdom. Derigennem lindres symptomerne, og patienternes risiko for tilbagefald kan mindskes. De involverede familiemedlemmer har stor gavn af især gruppetilbud, hvor de kan spejle sig i andre pårørende, og familien oplever, at belastningen reduceres [13, 16]. 

SAMMENLIGNING AF INTERVENTIONERNE

I en ny netværksmetaanalyse bragt i The Lancet i oktober 2021 [17] har man for første gang sammenlignet 20 psykosociale interventioner. I en netværksmetaanalyse, også kaldet multiple-treatments meta-analysis, har man mulighed for at sammenligne mange forskellige behandlinger. Dette gøres ved at sammenligne de inkluderede studier både parvist og med en fælles standardbehandling. Standardbehandlingen, som interventionerne blev sammenlignet med, blev defineret som behandling med antipsykotisk medicin, og de psykosociale interventioner blev alle givet i tillæg til antipsykotisk medicin.

I analysen anslås det, at omkring hver tredje patient, der udelukkende fik antipsykotisk medicin, oplevede tilbagefald inden for 12 måneder, og ud fra dette blev det vurderet, hvilke supplerende psykosociale interventioner der bedst kunne forebygge tilbagefald. Hos de patienter, der havde modtaget familieinterventioner, var det kun ca. hver sjette, der oplevede tilbagefald. De, der fik kognitiv adfærdsterapi, klarede sig også godt, idet kun hver femte fik tilbagefald. Ved brug af familie-psykoedukation eller de integrerede interventioner reduceredes risikoen for tilbagefald også, idet kun ca. hver fjerde fik tilbagefald (hhv. 23% og 25%). Figur 3 viser effekten af hver af de undersøgte interventioner på hyppigheden af tilbagefald. Det fremgår af figuren, at en del af de psykosociale interventioner havde konfidensintervaller, der overlappede med effekten af standardbehandlingen, hvorfor man ikke kan fastslå, om de havde effekt [18].

Analyser af interventionernes effekt på funktionsniveau, sociale funktioner og sværhedsgraden af skizofrenisymptomer viste, at stort set alle psykosociale interventioner i tillæg til antipsykotika var signifikant bedre end antipsykotika alene. Dette stemmer overens med de metaanalyser, hvor man allerede har undersøgt effekterne af de enkelte interventioner. I denne netværksmetaanalyse var det især familieinterventioner, der både reducerede risikoen for tilbagefald, forbedrede patienternes funktionsniveau og reducerede skizofrenisymptomer. Det samme gjorde sig gældende for familie- og patientrettet psykoedukation samt kognitiv adfærdsterapi.

Netværksmetaanalysen viste også, at ACT-tilgangen har bedre effekt efter seks måneder end efter 12. Overordnet set lader det ikke umiddelbart til, at ACT-tilgangen forebygger tilbagefald bedre, end andre interventioner gør. I subgruppeanalyser havde implementeringen af ACT dog alligevel den bedste forbyggende effekt på tilbagefald hos de patienter med den sværeste sygdomsgrad. I tidligere studier har man påvist, at ACT-tilgangen er bedst til at forhindre indlæggelser hos de sygeste patienter. Når man samlet vurderer resultaterne af netværksanalysen, er det derfor vigtigt, at man tager højde for, at effekten af de psykosociale interventioner kan variere afhængigt af sværhedsgraden af patientens symptomer. Men overordnet ser det ud til, at familieinterventioner, psykoedukation og kognitiv adfærdsterapi har størst effekt for den samlede patientgruppe.

DE DANSKE BEHANDLINGSSTRATEGIER

I Danmark har vi en standardiseret behandlingspakke til incidente patienter med skizofreni gældende for alle regioner. De første to år af behandlingen varetages af de såkaldte OPUS-team. Efterfølgende overgår patienterne til andre ambulante tilbud, f.eks. fleksibel ACT, distriktspsykiatri og opsøgende psykiatriske team. Ud over medicinsk behandling er de tre vigtigste elementer i OPUS-behandlingen inddragelse af pårørende, social færdighedstræning og ACT. Behandlingen varetages af tværfaglige team, der yder integreret, helhedsorienteret og vedvarende støtte. Behandlingen indeholder både individuelle tilbud og gruppetilbud bestående af kognitiv adfærdsterapi, behandling af misbrug, psykoedukation, inddragelse af pårørende, social færdighedstræning og kognitiv træning [19]. 

I 2016 blev det første fidelitystudie af det landsdækkende OPUS-program udført. Her viste det sig, at 59% af de eksisterende behandlingsteam fulgte modellen for OPUS. De 41%, der ikke levede op til den forventede standard, havde ikke sikret tilstrækkelig oplæring af nye teammedlemmer, og teammedlemmerne modtog ikke opfølgende videreuddannelse og supervision. Det tyder på, at der pga. forskellig politik i forhold til uddannelse af personalet kan være forskel på behandlingstilbud og kvaliteten af behandling landet over [20]. Der er sparsom information om, hvilke typer psykosociale interventioner der benyttes mest. I Den Nationale Skizofreni Database anvendes psykoedukation og familieinterventioner som indikatorer for behandling. Ifølge årsrapporten modtager kun 55% af patienterne med nydiagnosticeret skizofreni en pårørendesamtale. Det er lavt set i lyset af en national målsætning på 90%. Den lave andel skyldes delvist underrapportering, men i Region Midtjylland, hvor man er sikker på tallet, fordi den elektroniske patientjournal automatisk indrapporterer de indikatorer, der er valgt, til skizofrenidatabasen, er andelen kun 61% og endda faldende de seneste par år. Dette understreger et behov for at sikre en mere konsekvent implementering af familieinvolvering. Kun 34% af patienterne modtager manualiseret psykoedukation, i Region Midtjylland er tallet 54%, og her ses igen en faldende tendens [21]. Ud over data fra denne rapport er det ikke muligt at få et overblik over, hvilke behandlingsformer der gives, og om man i de forskellige regioner lever op til den nationale målsætning.

De færreste psykosociale interventioner er testet i fase 4-forsøg, såkaldte postimplementeringsstudier, så man ved reelt ikke så meget om deres effekt i den virkelige verden. Et studie er gennemført i Danmark efter OPUS-implementeringen. I det oprindelige OPUS-studie blev deltagerne behandlet i et tværfagligt team i en modificeret ACT-model, og deltagerne blev tilbudt social færdighedstræning og familieinvolvering [22]. Undersøgelsen viser, at patienter, der modtager OPUS-behandlingen som standardbehandling efter implementering af modellen, har lige så gode og på visse områder bedre behandlingsresultater end i det oprindelige studie [23].

Den nye netværksanalyse understreger, at familieinterventioner, kognitiv adfærdsterapi og psykoedukation bør prioriteres højt hos patienter med skizofreni, dvs. alle de former for interventioner, der styrker patienternes netværk. Vi er desværre langt fra det nationale mål på 90%. Skizofreni medfører både samfundsmæssige og personlige omkostninger, så hver eneste indsats, der har vist sig at have en god effekt, er berettiget. Det er også vigtigt at prioritere opgaven med at få indberettet interventionerne, så vi kan klarlægge, hvor der er brug for en ekstra indsats. Dermed kan vi sikre den bedste behandling for patienter med skizofreni.

Korrespondance Marie Kejser Starzer. E-mail: marie.starzer@regionh.dk

Antaget 10. maj 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 11. juli 2022

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V01220051