Nontoksigen Vibrio cholerae O1-bakteriæmi og kolangitis hos en hjemvendt rejsende fra Sri Lanka

Vibrio cholerae er en gramnegativ, kommaformet bakterie, som kan forårsage koleraepidemier. Der er beskrevet mere end 200 serogrupper, men kun toksinproducerende stammer tilhørende serogrupperne O1 og O139 giver klassisk kolera med akut vandig diarré, der ubehandlet kan føre til svær dehydrering og død [1].

V. cholerae forekommer naturligt i fersk- og brakvand samt i kystnære havmiljøer. Smitte sker hovedsageligt fækal-oralt via kontamineret vand eller fødevarer. Mens non-O1/non-O139 V. cholerae især er associeret med ekstraintestinale infektioner, herunder bakteriæmi, er toksinproducerende V. cholerae O1/O139 typisk enteropatogene, og invasiv sygdom er sjældent beskrevet [2, 3]. Her præsenteres en sygehistorie med bakteriæmi forårsaget af nontoksigen V. cholerae O1 sekundært til kolangitis efter rejse til Sri Lanka.

Sygehistorie

En 59-årig mand af srilankansk herkomst blev indlagt med to døgns febrilia, øvre abdominalsmerter, kvalme og opkastninger, men uden diarré. Patienten var netop hjemkommet til Danmark efter et 12-dages familiebesøg i Sri Lanka, hvor han bl.a. havde vasket sig i brøndvand. Han havde funktionel type 1-diabetes efter total pankreatektomi med samtidig splenektomi et år tidligere på grund af intraduktal papillær mucinøs neoplasi.

Ved indlæggelsen var patienten febril (39,3 °C), men ikke septisk præget (blodtryk 131/71 mmHg, puls 100 slag/min og iltsaturation 95%). Infektionstal samt lever- og galdetal var forhøjede (CRP 336 mg/l, leukocytter 22,8 × 10⁹/l, INR 1,5, ALAT 72 U/l, bilirubin 38 µmol/l, LDH 262 U/l og basisk fosfatase 216 U/l). En CT sammenholdt med biokemiske og kliniske undersøgelser gav mistanke om kolangitis. Under indlæggelsen blev der desuden foretaget en MR-skanning af galdeveje og pancreasgang for at udelukke galdesten samt stenoser i galdeveje eller hepaticojejunostomien, og man fandt ingen.

Bloddyrkning viste vækst af gramnegative, kommaformede, bevægelige stave i én af tre flasker (anaerob flaske, BACT/ALERT FN PLUS; time-to-detection 2,8 t.). Bakterien blev identificeret som V. cholerae ved massespektrometri (MALDI-TOF; log-score 2,0). Resistensbestemmelse viste følsomhed for ciprofloxacin. Isolatet blev sendt til Statens Serum Institut, som bekræftede nontoksigen V. cholerae serogruppe O1. En afføringsprøve taget to dage efter indlæggelsen som led i udredningen efter positivt svar på bloddyrkning var PCR-positiv for V. cholerae (QIAstat-Dx GI-panel), men dyrkningsnegativ.

Efter identifikation af V. cholerae blev empirisk cefuroxim, gentamicin og metronidazol skiftet til målrettet ciprofloxacin suppleret med metronidazol. Patienten blev udskrevet velbefindende på dag seks og modtog samlet ti dages behandling.

Diskussion

Kasuistikken illustrerer en sjælden, men klinisk vigtig infektion, som nuancerer den gængse opfattelse af V. cholerae som udelukkende enteropatogen. Der er kun beskrevet ganske få tilfælde af bakteriæmi med V. cholerae O1. Som i denne sygehistorie er patienterne typisk immunsupprimerede eller har underliggende sygdom, og symptombilledet er varierende [2]. Patientens kliniske præsentation svarede til det symptombillede, der ses ved invasiv infektion med V. cholerae non-O1/non-O139 [3], dog uden diarré.

Rejsen til Sri Lanka udgjorde en sandsynlig ekspositionskilde med forventet smitte via kontamineret vand eller fødevarer, herunder brøndvand. Sri Lanka er ikke klassificeret som risikoland for endemisk kolera af European Centre for Disease Prevention and Control (Figur 1) [4], og der er ikke rapporteret koleratilfælde i landet siden 2003. Tilfælde af nontoksigen V. cholerae O1 er kun sparsomt beskrevet og ikke rapporteret fra Sri Lanka.

Vibrio-infektioner er dog ikke længere et rent tropisk fænomen. Højere havtemperaturer og længere varmeperioder i Nordeuropa er associeret med øget forekomst. Siden 1994 er der beskrevet en betydelig stigning i infektioner langs Østersøen med højeste incidens i sommeren 2018 under usædvanligt høje havvandstemperaturer [5]. Vibrio parahaemolyticus giver typisk gastroenteritis, mens Vibrio alginolyticus, Vibrio vulnificus og V. cholerae non-O1/non-O139 oftere forårsager øre- og sårinfektioner, og især V. vulnificus kan give alvorlige sårinfektioner med risiko for sepsis [1]. Vibrio-arter bør derfor indgå i differentialdiagnosen ved sårinfektioner eller sepsis efter vandeksposition, også uden rejseanamnese.

Denne kasuistik illustrerer, at V. cholerae ikke alene er enteropatogen, men også kan forårsage invasiv infektion hos disponerede patienter. Derudover forventes stigende havtemperaturer at øge forekomsten af nontoksigene Vibrio-infektioner, herunder i landene omkring Østersøen.