Ny klassifikation af epilepsi og epileptiske anfald

Det daglige kliniske arbejde med diagnostik, behandling og prognosticering af epilepsi bygger på en grundig klassifikation af de epileptiske anfald og af de forskellige årsager til epilepsi. Klassifikation danner også basis for kommunikation mellem klinikere, i undervisning og forskning, ikke mindst epidemiologisk, og har dermed betydning for interventioner på populationsniveau. Få emner får sindene i kog blandt epileptologer som diskussioner om netop klassifikation. Ser man bort fra den klassiske deling i grand mal og petit mal, der fortsat lever i bedste velgående, skete det første forsøg på systematisk klassifikation af de epileptiske anfald i nyere tid i 1964 [1]. Anfaldsklassifikationen fra 1981 [2] og epilepsiklassifikationen fra 1989 [3] blev benyttet i flere årtier. Ændringer i vores opfattelse af den patofysiologiske baggrund for epilepsi og mangler i de tidligere klassifikationer har nødvendiggjort en revision. Den internationale liga imod epilepsi (ILAE) har taget den seneste anfaldsklassifikation [4] og epilepsiklassifikation [5] i brug i 2017 efter flere års arbejde. Forinden var selve definitionen af epilepsi blevet revideret i 2014 [6, 7].

DEFINITION AF EPILEPTISKE ANFALD OG EPILEPSI

Et epileptisk anfald defineres som en forbigående forekomst af tegn og symptomer forårsaget af abnorm excessiv eller synkron neuronal aktivitet i hjernen. Epilepsi defineres som en hjernesygdom karakteriseret af en vedvarende prædisposition til at generere epileptiske anfald og af tilstandens neurobiologiske, kognitive, psykologiske og sociale konsekvenser. En epilepsidiagnose kræver forekomst af mindst ét epileptisk anfald [7]. Dette er den væsentligste ændring i den nye definition. Hidtil krævedes mindst to anfald for at diagnosticere epilepsi. Dette har været ulogisk i mange situationer, f.eks. hvis elektroencefalografi (eeg) efter et første anfald viste abnormiteter, som var karakteristiske, hvis ikke patognomoniske, for epilepsi. Eller i tilfælde af et første epileptisk anfald på baggrund af en hjernetumor eller et hjerneinfarkt, hvor risikoen for flere anfald – den vedvarende prædisposition – erfaringsmæssigt er høj. Klinikerens opgave er at afgøre, om et anfald har karakteristika, der indikerer epilepsi, modsat en række differentialdiagnoser. Den næste opgave er at klassificere dette anfald.

ANFALDSKLASSIFIKATION

Centralt i klassifikation af de epileptiske anfald er idéen om »det epileptiske fokus« (Figur 1). Idéen er allerede fremsat af Gowers [8]. En læsion eller funktionsforstyrrelse medfører ændringer, der fører til abnorm excessiv eller synkron neuronal aktivitet i et afgrænset område, hvorved der opstår et anfald. Indholdet af anfaldet (semiologien) svarer til områdets normale funktion og kan derfor variere meget fra motoriske symptomer til ændret sansning eller kognitive symptomer.

En ILAE-arbejdsgruppe redefinerede for få år siden [9] de fokale anfald som anfald, der opstår, lokaliseret eller mere udbredt, inden for netværk begrænset til én hemisfære. Fokale anfald kan dog evt. propagere til den modsatte hemisfære.

Modsat de fokale anfald opstår de generaliserede anfald i netværk, der involverer begge hemisfærer.

Den seneste klassifikation beholder hovedinddeling i fokale og generaliserede anfald. Inddeling i de tre hovedgrupper som vist i Figur 2 er baseret på, hvordan anfaldet starter. Når starten af anfald ikke er observeret, klassificeres det som med ukendt start. Mht. de fokale anfald er den tidligere klassifikations inddeling efter symptomtype, f.eks. motoriske, sensoriske m.m. fjernet. I stedet har man fremhævet: 1) påvirkning af bevidsthed og 2) forekomst eller fravær af motoriske fænomener som modifikatorer og basis for klassifikationen.

I forhold til den tidligere klassifikation er termen »partiel« erstattet af »fokal« som mere præcis og retvisende. Termerne »komplekse« og »simple« som undergrupper af fokale anfald, defineret ud fra om der er bevidsthedspåvirkning eller ej, er erstattet af en beskrivelse af bevidsthedstilstanden. Termen »sekundært generaliseret«, der i den tidligere klassifikation blev benyttet om anfald, der begynder som fokale, men videreudvikler sig til generaliserede, er erstattet af den deskriptive term »fokalt til bilateralt tonisk-klonisk«. Ikke særligt mundret, men formuleringen er motiveret af et ønske om ikke at benytte ordet generaliseret til at beskrive en fokal anfaldstype. I erkendelse af at samme anfaldstype kan starte fokalt, generaliseret eller have en ukendt start, kan samme anfaldstype, f.eks. epileptiske spasmer, i den nyeste version klassificeres under alle tre hovedgrupper ved hjælp af supplerende diagnostik, f.eks. eeg. Alle anfaldstyper er epileptiske, men dette angives eksplicit kun for spasmer for at adskille dem fra spasmer af anden ætiologi. I hovedgruppen af fokale anfald er automatismer – automate bevægelser – nu medtaget som en selvstændig anfaldstype. Andre ændringer mht. fokale anfaldstyper er mere af sproglig karakter. Mht. generaliserede anfaldstyper er øjenlågsmyoklonier for første gang medtaget i klassifikationen som selvstændig anfaldstype, selvom de har været kendt i årtier. Andre nye generaliserede anfaldstyper er myoklone absencer, myoklone tonisk-kloniske og myoklone atoniske anfald.

EPILEPSIKLASSIFIKATION

Den seneste klassifikation afspejler den erkendelse, at en epilepsidiagnose kan stilles på forskellige niveauer, som illustreret i Figur 3. Undertiden har man på diagnosetidspunktet kun oplysninger om anfaldsindholdet, og på denne baggrund kan epilepsien klassificeres som fokal, generaliseret eller af ukendt type. En epilepsi kan omfatte flere forskellige anfaldstyper. På næste niveau kan en epilepsi karakteriseres som generaliseret pga. forekomst af generaliserede anfald, men også generaliserede (bilateralt synkrone) forandringer i eeg’et. Tilsvarende ved en fokal epilepsi er der fokale anfald og fokale abnormiteter i eeg’et. Fokale og generaliserede anfald og tilsvarende både fokale og generaliserede eeg-abnormiteter kan forekomme hos samme patient. Gruppen af kombinererede fokale og generaliserede epilepsityper er ny i klassifikationen (Figur 4).

En epilepsitype er ikke kun en kombination af anfald og eeg-abnormiteter. Den kendetegnes også af andre karakteristika såsom forandringer ved billeddannende undersøgelser, alder ved debut, specifikke anfaldsprovokerende faktorer og sommetider en kendt specifik årsag, f.eks. en genetisk mutation. På baggrund af alle disse karakteristika kan en gruppe af personer med epilepsi klassificeres på det næste niveau, de epileptiske syndromer. Syndromklassifikation er nyttig, da det muliggør en mere målrettet behandling samt information om prognose og i nogle tilfælde genetisk rådgivning. ILAE forventes ganske snart officielt at vedtage en klassifikation af epileptiske syndromer. En gennemgang af alle de kendte syndromer synes uden for rammerne af denne artikel, men som eksempel på et hyppigt forekommende epileptisk syndrom kan nævnes juvenil myoklon epilepsi. Flere genetiske markører for dette syndrom er identificeret, men en præcis årsag/præcise årsager er ikke påvist. Den definerende anfaldstype er myoklonier, men ca. en tredjedel har tillige typiske absencer, som ofte er debuteret flere år før myoklonierne, og langt de fleste patienter får generaliserede tonisk-kloniske anfald i puberteten. Anfald opstår oftest i opvågningsfasen og er provokeret af søvndeprivation. Patienterne kan være fotosensitive. På eeg ses der bilateralt synkrone paroksysmer med typisk frekvens og morfologi. En MR-skanning viser oftest normale forhold, og hvis den viser forandringer, er disse uden ætiologisk betydning. Respons på medicinsk behandling er typisk god, men risiko for recidiv af anfald ved medicinforsømmelse eller nedtrapning er høj. Kun en mindre del af patienter kan undvære behandling på sigt.

En vigtig del af klassifikationen er afklaring af ætiologien, ikke mindst pga. dens betydning for behandlingsmulighederne. Ny viden har muliggjort oprettelse af flere ætiologiske grupper. Klassifikation i de ætiologiske grupper er ikke indbyrdes eksklusiv. F.eks. kan epilepsi associeret med tuberøs sklerose betragtes både som strukturel og genetisk. Førstnævnte giver mere mening, hvis man overvejer invasive behandlinger, hvorimod man vil tænke mere på genetikken i forbindelse med familierådgivning.

Tidligere var den ætiologiske klassifikation mere upræcis: symptomatisk (kendt årsag), idiopatisk (ukendt årsag, formodentlig genetisk) og kryptogen (ukendt årsag, formodentlig læsionel). Arbejdsgruppens forslag om at omdøbe idiopatisk til genetisk i den nye klassifikation har medført kraftige reaktioner, og man har beholdt betegnelsen idiopatisk for en gruppe af fire epileptiske syndromer, nemlig børneabsenceepilepsi, juvenil myoklon epilepsi, juvenil absenceepilepsi og epilepsi med generaliserede tonisk-kloniske anfald alene.

Epilepsi associeres ofte med flere forskellige komorbiditer – somatiske, psykiatriske og kognitive. Identifikation og behandling af disse kan være lige så vigtig som behandling af selve epilepsien. Inddragelse af komorbiditeter som en del af klassifikationen understreger den betydning, de tillægges af alle interessenter i området.

ICD-10-KLASSIFIKATION

ICD-10-sygdomsklassifikationen, som aktuelt anvendes i Danmark, er naturligt ikke i overensstemmelse med den nye klassifikation af epilepsi og epileptiske anfald. Den er helt obsolet og bygger på en kombination af ætiologier, epileptiske syndromer og anfaldstyper, hvorunder de tidligere nævnte petit mal og grand mal også indgår. ICD-11-sygdomsklassifikationen, der endnu ikke er taget i brug, er desværre heller ikke i overensstemmelse med den nye klassifikation. Forhåbentligt kan den kommende ICD-12-klassifikation inkorporere ILAE-terminologi og -struktur.

DISKUSSION OG KONKLUSION

En ny klassifikation af epilepsi og af epileptiske anfald efter flere årtier er en vigtig begivenhed, da den har omfattende implikationer for både det kliniske arbejde, forskning og kommunikation imellem sundhedsfagligt personale, patienter og pårørende. Trods betydelige fremskridt i både basal videnskab, billeddannelse og genetik er vores viden om, hvordan epilepsi opstår, stadig mangelfuld. Arbejdsgrupperne bag de nye klassifikationer erkender derfor, at de nye klassifikationer ikke hviler på et præcist videnskabeligt grundlag, men er pragmatiske og operationelle værktøjer. Forfatterne finder ikke, at de er mindre værdifulde af denne grund. Det er i arbejdet med at forbedre de diagnostiske kriterier og klassifikation af anfald og syndromer, at observationer om forskellige elementer i fænotypen og andre modaliteter forhåbentlig vil føre til de næste gennembrud og bidrage til behandlinger, der kan modificere epilepsi og ikke kun undertrykke de epileptiske anfald.

Korrespondance Ioannis Tsiropoulos. E-mail: ioannis.tsiropoulos@regionh.dk
Antaget 2. juni 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 27. juni 2022
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V03220159