Nyankomne flygtninge lider af infektionssygdomme, mangeltilstande og psykisk mistrivsel

Hver år kommer flygtninge og familiesammenførte til Danmark fra lande med krig og katastrofer. De kommer med helbredsproblemer, der både kan være fremmedartede og komme til udtryk på anden vis end hos danskfødte [1, 2]. I FN’s Flygtningekonvention fra 1951 defineres en flygtning som en person, der »som følge af velbegrundet frygt for forfølgelse på grund af sin race, religion, nationalitet, sit tilhørsforhold til en særlig social gruppe eller sine politiske anskuelser befinder sig uden for det land, i hvilket han har statsborgerret, og som ikke er i stand til – eller på grund af sådan frygt – ikke ønsker at søge dette lands beskyttelse« [3]. Danmark tager imod flygtninge via asylsystemet, FN’s Flygtningehøjkommissariat samt familiesammenførte til flygtninge [1].

I perioden 2014-2016 havde alle nyankomne flygtninge ret til at blive tilbudt en helbredsvurdering, når de opnåede opholdstilladelse og blev genbosat i en kommune (Figur 1). I de fleste kommuner udføres helbredsvurderingen af de praktiserende læger, men i nogle kommuner har man valgt at samle undersøgelserne på specialiserede klinikker. I 2016 fandt der en lovændring sted, som gjorde kommunale sagsbehandlere ansvarlige for at vurdere, om der er brug for en helbredsundersøgelse og kun indhente undersøgelsen ved behov [4]. I få kommuner vælger man dog forsat at invitere samtlige nyankomne flygtninge og familiesammenførte til flygtninge til en systematisk helbredsvurdering af deres somatiske og psykiske helbred. Aarhus og Københavns Kommune er eksempler på dette, og der er i løbet af det sidste år blevet publiceret adskillige studier på baggrund af disse undersøgelser [5-9].

Helbredsundersøgelserne har flere formål: 1) screening og kortlægning af helbredsproblemer baseret på de faglige anvisninger udarbejdet af Socialstyrelsen i 2015 [10], 2) planlægning af fremadrettet behandling, 3) introduktion til det danske sundhedsvæsen og 4) mulighed for overvågning af sygdomme og sundhedsproblemer [2]. Med denne artikel ønsker vi at give et overblik over de seneste års publicerede viden om nyankomne flygtninges helbred i Danmark.

Helbredsvurderingerne i Aarhus og Københavns Kommune anvender hovedsageligt en familieorienteret tilgang med en indledende fælles konsultation for hele familien og separate konsultationer med hvert familiemedlem (børn og unge ses efter vanlige retningslinjer med forælder og for unge både med forælder og alene). Ved alle undersøgelser anvendes videotolk på modersmålet. Hovedparten af flygtningene i studierne kom fra Syrien, Afghanistan og Iran. Studierne har involveret både børn og voksne og med en ligelig kønsfordeling. Resultaterne af 1.691 helbredsundersøgelser i Danmark er blevet publiceret i fem studier. Tre af studierne er baseret på 1.431 børn og voksne set i Aarhus Kommune i perioden 2014-2019 [5, 6, 8]. De to andre studier er baseret på 260 personer fra Københavns Kommune set i perioden 2017-2019. Det ene studie beskriver 160 voksne [7] og det andet 100 børn [4]. I hhv. Aarhus og Københavns Kommune takkede 88%/81% af alle nyankomne flygtninge og familiesammenførte til flygtninge ja til undersøgelsen.

TRAUMER OG PTSD

Et studie beskriver de første 100 undersøgelser af flygtningebørn fra Københavns kommune [5]. Her fandt man bl.a., at 61% af børnene direkte eller indirekte havde været udsat for traumatiske oplevelser, samt at 10% udviste bekymrende tegn på psykiske eller adfærdsmæssige problemer. Undersøgelsen omfattede ikke systematisk PTSD-screening. I et studie med 160 voksne fra Københavns Kommune fandt man, at 33% havde PTSD-symptomer, og at dette var associeret med at have været udsat for tortur, fængsling eller forfølgelse [8]. Ligeledes fandt man i kohorten i Aarhus, at 28,3% af de voksne havde PTSD-symptomer [9]. Screeningen for PTSD tog udgangspunkt i ICD 10-kriterierne for tilstanden [11]. Hvis undersøgelserne giver mistanke om PTSD henvises der i Aarhus til Klinik for PTSD og Angst ved Aarhus Universitetshospital for voksne (enten direkte eller via egen læge), og børnene håndteres primært i den kommunale Pædagogisk Psykologisk Rådgivning. I København henvises der enten til egen læge eller direkte til Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri. På børneområdet findes endnu ikke et egentligt behandlingsprogram for PTSD.

VACCINATION

Generelt havde meget få nyankomne flygtninge dokumentation for tidligere vaccinationer. I to serologistudier undersøgte man prævalensen af antistoffer for sygdommene polio og mæslinger [6, 7]. 94% havde antistoffer mod polio, hvor grænsen for flokimmunitet er 86% [6], men kun 85% havde antistoffer mod mæslinger, hvor grænsen for flokimmunitet er 95%. 76% angav at have fulgt et børnevaccinationsprogram i hjemlandet. Dog fandtes der ved serologiske undersøgelser større uoverensstemmelse mellem deltagere, der havde deltaget i et vaccinationsprogram, og tilstedeværelse af antistoffer. F.eks. angav over halvdelen af de deltagere, der ikke havde antistoffer mod polio, at de havde deltaget i et komplet vaccinationsprogram [5-7].

D-VITAMINMANGEL

Et af de hyppigste fund i opgørelserne var D-vitaminmangel/-insufficiens. I studierne fandt man, at 64-76% af alle flygtninge – både børn og voksne – led af denne mangeltilstand [5, 8, 9] (grænseværdi < 50 nmol/l). Hos 25-32% var der tale om svær eller moderat mangel (< 25 mmol/l) [8, 9]. Da moderat og svær D-vitaminmangel kan give bl.a. muskelsmerter og træthed, kan det tænkes at vanskeliggøre nyankomnes integrationsperiode, hvor en stor livsforandring kombineres med krav om både sprogskole og praktik. Hos børn kan tilstanden give væksthæmning og knogledeformiteter. Mange har ikke haft mulighed for behandling af tilstanden inden ankomsten til Danmark, og det er derfor særdeles vigtigt at opdage og behandle svær og moderat D-vitaminmangel tidligt efter ankomsten [12].

ANÆMI

Ligeledes fandt man i studierne hyppigt anæmi – hvilket udgør endnu en reversibel årsag til træthed og samtidig et parameter, der kan dække over bagvedliggende sygdomme [13]. I Aarhus havde 14% af de voksne og 2% af børnene anæmi. I København var det hhv. 12% af de voksne og 2% af børnene. Til sammenligning ses anæmi hos 2% af patienterne i almen praksis i Danmark. Anæmi i gruppen af nyankomne flygtninge kan have andre årsager end hos den indfødte danske befolkning – f.eks. infektion med indvoldsorme eller hæmoglobinopatier, hvorfor man bør være særlig opmærksom på at finde anæmiens årsag [13]. Der sås en overvægt af anæmi hos den kvindelige del af populationen, hvorfor mere klassiske tilstande som metroragi eller hypermenoré ikke kan udelukkes.

Det nuværende screeningsprogram inkluderer ikke målrettet genetisk screening for hæmoglobinopatier, Faktor V_Leiden m.m., men dette kan overvejes i fremtidige studier.

LATENT TUBERKULOSE

Et andet hyppigt fund i patientgruppen var latent tuberkulose (tb), der hos børn blev fundet hos hhv. 2% [5] og 7% [9] og hos hhv. 12% [8] og 20% [8] hos voksne. Flere udenlandske studier har vist, at tb-screening af flygtninge fra højendemiske områder er omkostningseffektivt [14, 15]. Der er ligeledes påvist en højere incidens af aktiv tb blandt migranter i Danmark (120 pr. 100.000 personår) end blandt danskfødte (4 pr. 100.000 personår) [14]. Især blandt flygtninge og familiesammenførte samt i de første år efter ankomsten er forskellen mest udtalt [16]. I det danske tb-program anbefales screening af flygtninge, som ud over smitte i hjemlandet kan have været udsat for nylig smitte under flugten eller i flygtningelejre [17]. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der tilbydes en klinisk undersøgelse for tb ved ankomst til et asylcenter. Der ses dog desværre en lav tilslutning, og undersøgelsen indeholder ikke en screening for latent tb. Det kan derfor ikke udelukkes, at de manglende helbredsundersøgelser efter lovændringen i 2016 efterlader mange forebyggelige tilfælde af tb uopdaget. En nyligt publiceret metaanalyse har ellers vist, at det giver god mening at lave screening og aktiv case finding for tb blandt risikogrupper såsom flygtninge, især fra højendemiske lande [18]. Det må derfor anses som formålstjenligt at undersøge denne gruppe med interferon gamma-release assay-test og behandle forebyggende, hvis testen er positiv [19].

SAMARBEJDE OG OPFØLGNING

Mange flygtninge har modtaget lægehjælp under deres ophold på asylcentre, og der foreligger derfor ofte vigtig helbredsdokumentation herfra. Imidlertid ses der et informationstab, da kun meget få flygtninges oplysninger følger med, når den enkelte flygtning tildeles et dansk CPR-nummer. I et af studierne fandt man, at helbredsdata fra asylcentret kun var til stede ved 43% [5]. Et forslag til at imødekomme dette kunne være at gøre det obligatorisk at videreformidle sundhedsinformationer om personer, når de tildeles CPR-nummer.

I undersøgelserne er der fundet mange sygdomme og tilstande, der kræver opfølgning. I alt havde 63,8% af de 1.431 patienter, der gennemførte helbredsundersøgelsen i Aarhus, efterfølgende behov for opfølgning [9]. Det er sjældent, at screeninger har så højt et udbytte som hos denne gruppe. Til sammenligning screenes årligt over 60.000 gravide for blodprøver, hvor kun en promille af disse giver svar, der fører til videre forløb. Det giver derfor rigtig god mening at foretage en grundig helbredsscreening, når flygtninge og familiesammenførte bosættes i en kommune for første gang. Der er mulighed for at taksere en større helbredsundersøgelse, og det vil ofte tage lang tid, da der må forventes at være behov for tolk. Undersøgelsespanelet må selvfølgelig bero på en grundig anamnese inkl. migrationsrute og tidligere sygdomshistorik og kan med fordel suppleres med det foreslåede blodprøvepanel i Tabel 1. Derudover ses der også forskelle i deltagelsen i de eksisterende screeningsprogrammer, hvor bl.a. et nyt dansk studie har vist, at kvinder fra Mellemøsten og Nordafrika har lav deltagelse i HPV-screening [20].

Flygtningegruppens sociodemografi er konstant under forandring, hvorfor studier som dem, som er udført i Aarhus og København, er nødvendige for at kunne følge med i helbredstilstanden og tilbyde relevante undersøgelser til den aktuelle flygtningepopulation. De aktuelle studier er baseret på en den nuværende flygtningepopulation, der har en høj repræsentation af personer fra Syrien, Afghanistan og Iran. Det må dog antages, at den aktuelle sammensætning mht. alder, nationalitet og sociale situation, ligesom det globale humanitære klima, altid vil være dynamisk. Resultaterne fra de fem danske studier i er i tråd med lignende studier fra Skandinavien [21-23]. Ifølge den nuværende lovgivning er det den enkelte flygtnings sagsbehandler, der afgør, om denne skal tilbydes en helbredsvurdering. De fem nye danske studier, som vi henviser til i denne artikel, viser, at flygtninge hovedsageligt udfordres af helbredsproblemer, der ikke kan ses med det blotte øje, og som man ikke kan forvente, at ikkesundhedsfagligt personale vil få mistanke om. Det vil derfor være i tråd med denne nye litteratur, at alle flygtninge igen bliver tilbudt en helbredsvurdering, når de opnår opholdstilladelse og bliver genbosat i en kommune. Screeningen kan med fordel foretages som et samarbejde mellem kommunen og klinikker med særlig ekspertise.

Ved at tage hånd om helbredet fra start, kan undersøgelserne være et vigtigt skridt mod mere lighed i sundhed Danmark.

Korrespondance Anne Mette Hvass. E-mail: annemet@dadlnet.dk
Antaget 26. januar 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 2. maj 20222
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184: V07210556