Nye metoder til registrering af hospitalsinfektioner

Cirka hver tiende indlagte patient på et dansk hospital vil få en infektion under indlæggelsen [1]. Registrering af hospitalserhvervede (nosokomielle) infektioner vil synliggøre dette alvorlige, daglige problem. Dette er forudsætningen for en systematisk udredning af risikofaktorer for nosokomielle infektioner. Hermed skabes der mulighed for en infektionsforebyggende indsats med øget kvalitet af de sundhedsfaglige ydelser. Ved at sætte standarder for den infektionshygiejniske kvalitet på hospitalet kan en observeret praksis sammenlignes med en given standard, og eventuelle ændringer kan indføres i standarden med henblik på at forbedre kvaliteten i patientbehandlingen.

Hvad skal der registreres?

Fælles definition af hospitalsinfektioner er en hovedforudsætning for sammenligning af infektionsrater over tid og mellem hospitaler. Der foreligger en dansk udgave af definitioner og kodning af nosokomielle infektioner baseret på retningslinjer fra Centers for Disease Control, Atlanta USA [1]. Dataindsamling er tidskrævende og ofte vanskelig, hvorfor formålet med en infektionsovervågning og tilhørende behov for data klart bør defineres på forhånd. Ønskes det totale antal hospitalsinfektioner registreret, eller vil en selektiv overvågning være acceptabel og måske mere nyttig? Såfremt en afgrænset registrering (stikprøve) foretages, er det vigtigt, at den gøres tilstrækkeligt repræsentativ med henblik på at opfylde formålet med infektionsovervågningen.

En indsats med henblik på at reducere antallet af hospitalserhvervede infektioner f.eks. postoperative sårinfektioner forudsætter en patientspecifik registrering med mulighed for kobling af infektionsdata med informationer om risikofaktorer af både intern (f.eks. immunstatus og aktuel sygdom) og ekstern (f.eks. procedurer og indgreb) art. En afgørende forudsætning for etablering af valide infektionsrater er en omhyggelig og velovervejet registrering af nævneren (afgrænsning af risikogruppen). Det giver kun mening at beregne raten af postoperative sårinfektioner for den gruppe af patienter, som har fået foretaget et kirurgisk indgreb!

Hvordan registreres hospitalsinfektioner i dag?

Enkeltstående stikprøveundersøgelser (punktprævalens) af den totale forekomst af hospitalsinfektioner foretages i mange lande, men på de færreste hospitaler foretager man regelmæssige prævalensundersøgelser [2]. Landsomfattende prævalensundersøgelser er foretaget nogle få gange i Danmark senest i 1999 og 2003 [1]. En prævalensundersøgelse er en relativt hurtig og billig metode til at få et overblik over forekomsten af hospitalserhvervede infektioner. Da prævalensundersøgelsen er en tilfældig stikprøveundersøgelse, anvendes den dog bedst i gentagne sammenligninger [3]. Ulemper ved prævalensundersøgelser er: 1) at patienter, der har lang liggetid og derved størst risiko for at få en hospitalsinfektion, vil tælle forholdsvis mere end patienter, der har kort liggetid, 2) at prævalensundersøgelser ikke giver mulighed for risikofaktoranalyse, 3) at de ofte ikke bliver repræsentative pga. en for lille og tilfældig stikprøve af patientgrupper eller observerede hospitalsinfek-tioner og 4) at de ofte beror på subjektive data.

Registrering af postoperative sårinfektioner foretages i flere kirurgiske specialer til brug i bl.a. kliniske databaser og er oftest baseret på skemaindberetning fra den enkelte kirurg. Det er vist i en dansk undersøgelse, at denne form for infektionsregistrering kan lede til en underestimering af den reelle forekomst af infektioner og kun medtage en tredjedel af de hospitalserhvervede infektioner [4].

Konklusionen er, at en optimal infektionsovervågning hviler på incidensundersøgelse, hvor der er mulighed for at følge hele patientforløb og vurdere risikofaktorer for erhvervelse af nosokomielle infektioner.

Alternative metoder til registrering af hospitalsinfektioner

Enkeltstående markører har været forsøgt anvendt som indikatorer for hospitalsinfektioner. Tabel 1 viser eksempler på anvendelse af mikrobiologiske dyrkningssvar, ordination af antibiotika og diverse biokemiske infektionsparametre til dette formål. Med positive mikrobiologiske prøver kan man forudsige hospitalsinfektioner med en sensitivitet, som svinger mellem 57% og 86%. Specificiteten svinger tilsvarende. Forklaringen er hovedsagelig, at ikke alle patienter med hospitalsinfektion får taget mikrobiologiske prøver, og at ikke alle positive dyrkningssvar repræsenterer en (nosokomiel) infektion. Antibiotikabehandling fanger kun 40-86% af hospitalsinfektionerne, hvilket er et udtryk for, at ikke alle hospitalsinfektioner erkendes af klinikerne eller skal behandles med antibiotika. Tilsvarende tal ses for temperatur, leukocyttal og C-reaktivt protein som indikatorer for hospitalsinfektion.

Kombineres indikatorer f.eks. positiv mikrobiologisk prøve og/eller antibiotikabehandling, øges sensitiviteten, men specificiteten sænkes for påvisning af en hospitalsinfektion (Tabel 1). Anvendelse af indikatorer kunne således skabe en bedre registrering end de nuværende skemaorienterede indberetninger, hvor op til to tredjedele af de postoperative sårinfektioner unddrages registrering [4].

Konklusionen er, at der med en stigende grad af elektronisk registrering af både laboratoriemæssige, kliniske og andre data i sundhedsvæsenet er mulighed for at etablere computermodeller til automatisk overvågning af hospitalsinfektioner.

Hospital Acquired Infection Registry - en model for fremtidens infektionsovervågning

På Århus Universitetshospital arbejdes der på en mere valid og objektiv infektionsregistreringsmodel, Hospital Acquired Infection Registry (HAIR), som er baseret på en selvstændig klinisk database med tilhørende edb-program under udarbejdelse til at foretage en automatisk samkøring (baseret på cpr-nummer) af eksisterende databaser i sundhedsvæsenet (f.eks. laboratoriesystemer for klinisk mikrobiologi og biokemi, medicinmodulet og det patientadministrative system i den elektroniske patientjournal (EPJ) eller hos Kommunedata) [5]. Infektionerne vil hermed kunne opgøres som incidensrater (f.eks. antal infektioner pr. indlæggelse/antal sengedage/operative indgreb/kateterliggedage). Basis for HAIR er fire infektionsmodeller (septikæmi, urinvejsinfektion, pneumoni og postoperativ sårinfektion), som bygger på en modificeret udgave af de internationalt accepterede Centers of Disease-kriterier for definition af hospitalsinfektioner [5]. Der anvendes kun objektivt registrerede oplysninger som f.eks. mikrobiologiske fund og biokemiske infektionsparametre, antibiotikavalg (art og behandlingslængde) og informationer om indlæggelsestid herunder tidspunkt for operationer [5]. Urinvejsinfektion er således defineret ved tilstedeværelse af signifikant bakteriuri og/eller behandling med specifikt antibiotikum for urinvejsinfektion (f.eks. mecillinam eller sulfonamid). Med disse modeller er det lykkedes ikke kun at opnå en høj sensitivitet (71-100%), men også en høj specificitet (91-100%) [5]. En høj specificitet er en afgørende forbedring i forhold til en anvendelse af enkeltstående indikatorer, idet behovet for efterfølgende konfirmatorisk undersøgelse (journalgennemgang) mindskes.

Figur 1 viser forekomsten af infektioner i blodbanen (septikæmi) under indlæggelse på Århus Universitetshospital, Skejby, opgjort på basis af HAIR-modellen. Antallet af patientspecifikke septikæmiepisoder (patogene mikroorganismer påvist i blodet og samtidig antibiotikabehandling af patienten) er relateret til hospitalets samlede antal liggedage (indhentet fra det patientadministrative system) for den givne periode. I afgrænsningen af episoder og spørgsmålet om hospitalserhvervet versus medbragt infektion indgår der også oplysninger om tidligere indlæggelser [5]. Afdelingsspecifikke septikæmirater opgøres månedsvis og sendes kvartalsvis til de kliniske afdelinger opgjort enten som i Figur 1 eller som raten for hospitalserhvervet septikæmi. I sidstnævnte tilfælde renses tallene for septikæmier, som skønnes at have været medbragt til hospitalet (positiv bloddyrkning inden for de første 72 timer af en indlæggelse). Opgørelser med tilhørende cpr-numre på sepsispatienter har dannet baggrund for opfølgende dialogmøder med afdelinger om forebyggelsesmuligheder.

I takt med indførelsen af EPJ på landets sygehuse vil de nødvendige oplysninger for de fire ovennævnte infektionsmodeller kunne tilgå HAIR og muliggøre en automatisk infektionsregistrering på alle hospitaler og afdelinger. Da modellen er baseret på ensartede objektive kriterier, vil der med en passende justering for patientsammensætning være basis for en løbende sammenligning på tværs af afdelinger og over tid for det samme hospital eller den samme afdeling.

Jens Kjølseth Møller, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus N. E-mail: jqm@sks.aaa.dk

Antaget: 11. oktober 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Overvågningskoordinator Rita Leth takkes for data om septikæmirater på Århus Universitetshospital, Skejby.