Nye og kommende diagnostiske undersøgelser for kræft

Billeddiagnostik er central i udredning og opfølgning ved kræftsygdom, fordi den rigtige diagnose er grundlag for den rigtige behandling. Billeddiagnostik anvendes til: primær diagnostik, stadieinddeling, evaluering af behandlingseffekt af kirurgi, kemoterapi og stråleterapi, kontrolforløb og diagnostik ved recidiv. Computertomografi (CT), magnetisk resonans (MR)-skanning og positronemissionstomografi (PET)/CT anvendes som grundlag for planlægning af stråleterapi. Med nye kurative og palliative behandlingsmuligheder er kravene til billeddiagnostik skærpede.

Denne statusartikel omhandler nye og kommende diagnostiske undersøgelser. En bredere gennemgang af de specifikke billeddiagnostiske undersø-gelser i forbindelse med de mange kræfttyper må findes andetsteds [1].

DIAGNOSTISK STRATEGI

Fremtidens udfordring bliver at vælge den billeddiagnostiske undersøgelse, hvormed man bedst muligt kan stille diagnosen bedømt med sensitivitet og specificitet og med de færreste bivirkninger. Single photon emission computer tomography (SPECT) er gammakameraskintigrafi med en tracer, der falder hen via gammastråler, og med et gammakamera cirkulerende rundt om patienten, så der kan skabes tredimensionelle billeder ligesom med CT og MR-skanning, der er velkendte teknikker. Ved PET benytter man tracere, der henfalder via positroner, hvor patienten undersøges i et PET-kamera. Både SPECT og PET kombineres ofte med CT.

Stråledosis ved både konventionel røntgen, CT, SPECT og PET gør, at man bør vælge ultralyd eller MR, hvis den diagnostiske værdi er tilstrækkelig god. Pris, tilgængelighed og lokal ekspertise spiller i disse år ind for valget af undersøgelsestype, men ideelt bør undersøgelser vælges efter evidensbaseret medicin (EBM)-principper.

Feltet er ikke tilstrækkeligt dækket af prospektive, klinisk kontrollerede, sammenlignende undersøgelser af den diagnostiske værdi (sensitivitet og spe-cificitet) for alle de billeddiagnostiske modaliteter, der anvendes på de indikationer, der er nævnt i faktaboksen, og for de mange hundrede undertyper af kræftsygdom. Medicinsk teknologivurdering (MTV)-analyser af høj kvalitet foretaget på basis af gode forskningsresultater er essentielle til udvælgelse af fremtidens billeddiagnostik [2]. Den manglende forskning på et meget stort område vanskeliggør robuste MTV-analyser. Der er få tilgængelige omkostningseffektivitetsstudier på det billeddiagnostiske område, og metodologisk er området komplekst [3].

De danske kræftpakker med anbefalinger af de mest hensigtsmæssige diagnostiske undersøgelser er et eksempel på kliniske retningslinjer, hvor det er lykkedes at forene EBM og klinisk praksis [4]. Fremtiden bliver i endnu højere grad at fastlægge diagnostiske strategier: dels opdatering af de nuværende kræftpakker vedrørende initial diagnostik, dels nye diagnostiske retningslinjer for evaluering af behandlingseffekt, for anvendelse af billeddiagnostik til kontrol efter behandling og til diagnostik ved recidiv.

COMPUTERTOMOGRAFI

CT med multislice-skannere med 64, 128, 256 og op til over 1.000 skiver giver en høj anatomisk opløselighed, og kombineret med intravenøs og peroral kon-trast er undersøgelserne hyppigt anvendt ved en række kræftsygdomme, specielt i thorax, nyrer, urinveje og abdominalt, inklusive brug af virtuel CT-koloskopi, hvor man med CT rekonstruerer tarmen set fra lumen. CT anvendes hyppigt som grundlag for planlægning af strålebehandling. Kombinationen med CT-angiografi som afløser for den invasive koronararteriografi har øget anvendeligheden [1].

MAGNETISK RESONANS-SKANNING

MR-skanning giver anatomiske billeder med høj opløselighed og funktionsundersøgelser med MR-spektroskopi. Mulighed for undersøgelser af flow med funktionel magnetic resonance imaging , traktografi med undersøgelse af nervebaners forløb m.m. og åbne MR-skannere, der kan anvendes til kirurgiske indgreb, med flytbare magneter har øget mulighederne for neurokirurgiske indgreb under MR-vejledning, og udviklingen i tredimensionel software har faciliteret dette. MR er førstevalg til undersøgelse ved kræft i bevægeapparatet (knogler, bløddele og metastaser) og ved tumorer i centralnervesystemet. MR anvendes tiltagende til leverkræft og metastaser, gynækologisk kræft og ved hoved-hals-kræft [1].

ULTRALYD

Ultralyd er særlig hyppigt brugt i Danmark, bl.a. fordi danske pionerer har haft betydning for ultralyddiagnostikkens udvikling internationalt. Fordelene ved ultralyd er let adgang til intervention med biopsi og anlæggelse af kateter, ingen stråledosis og relativt prisbilligt apparatur. Undersøgelsen er derfor et na-turligt førstevalg, hvis den diagnostiske værdi af ultralyd ved den pågældende kræftsygdom er høj nok. Den anvendes især ved kræft i thyroidea, abdominal, urologisk og gynækologisk kræft og til biopsitagning [1].

NUKLEARMEDICIN OG POSITRONEMISSIONSTOMOGRAFI

Nuklearmedicin med radioaktive lægemidler og gammakameraskintigrafi kan anvendes ved en række kræftsygdomme. Thyroideaskingrafi anvendes ofte sammen med ultralyd ved thyroideakræft, og knogleskintigrafi anvendes til diagnostik af knoglemetastaser.

111 In-octreotid-skintigrafi anvendes hos patienter med neuroendokrine tumorer. Via en tracer, der bindes til receptorer på de neuroendokrine kræftceller, kan man identificere canceren. Ved PET anvender man nye tracere med samme princip, men de er mere specifikke og har formentlig højere sensitivitet til samme indikation (Figur 1 ). Gammakamera med SPECT findes også sammenbygget med CT som såkaldt SPECT/CT, og brugen af denne kombination er som nævnt ovenfor voksende, f.eks. ved parathyroideaskintigrafi.

PET-traceren 18 F-fluoro-deoxy-glukose er en sukkeranalog, der optages af kræftceller, man kan derfor påvise kræft på PET-skanninger (Figur 2 ). Brugen er steget betydeligt, siden PET/CT blev lanceret som en sammenbygget hybridskanner i 2001. PET/CT anvendes ved de indikationer, der er nævnt i faktaboksen, og specielt ved lymfom, malignt melanom, hoved-hals-kræft, lungekræft samt gastrointestinale og gynækologiske kræftlidelser (Figur 2) har metoden høj sensitivitet og specificitet. PET/CT medfører ændret behandling hos godt 30% af de undersøgte patienter, og anvendelse af denne undersøgelse internationalt er steget markant. I USA er der en skanner pr. 170.000 indbyggere, mens der i Danmark er en pr. 220.000 indbyggere - altså nogenlunde på samme niveau [2].

På PET-området vil udviklingen gå mod anvendelse af nye tracere til mere individuel, skræddersyet diagnostik. PET-traceren 18 F-fluorid anvendes til undersøgelse af knoglesystemet, PET-traceren 18 F-FET anvendes til diagnostik af hjernetumorer og planlægning af stråleterapi. 64 Cu-ATSM er en velegnet tracer til identifikation af tumorområder med hypoksi, så strålebehandlingen med henblik på opnåelse af bedre tumorkontrol kan indrettes, så der gives øget stråledosis til de hypoksiske tumorområder [5].

Til translationel forskning med dyreeksperimentelle undersøgelser er mulighederne mange med undersøgelser af vævskarakteristika, således at nye lægemidler (kemoterapi) kan udvikles målrettet og billigere: Med forskellige tracere kan tumormetabolisme, hypoksi, angiogenese, apoptose, invasiv fæno-type og celleproliferation belyses [5].

POSITRONEMISSIONSTOMOGRAFI/MAGNETISK RESONANS-SKANNING

Der er for nylig udviklet en helkrops-PET/MR-skanner, der med 3 T-MR laver anatomiske billeder med submillimeterpræcision, og samtidig optages PET i en helkrops-PET/MR-skanning, der kan optages på en halv time; undersøgelsen vil formentlig blive udbredt til diagnostik af kræftsygdomme i gastrointestinal-kanalen, gynækologisk og urologisk kræft og især til undersøgelser af tumorer i centralnervesystemet og knoglerne. Specielt hos børn er den diagnostiske værdi vigtig at undersøge, fordi stråledosis ved PET/MR-skanning bliver mindre end ved PET/CT, da CT-skannerens bidrag til stråledosis forsvinder.

BILLEDER OG MOLEKYLÆRBIOLOGI

Kombinationen af molekylærbiologiske billeder med gener, epigenetik (arvelige forandringer, der ikke direkte involverer forandringer i DNA) og markører bliver fremtidens metode, også til screening og tidlig diagnostik [6]. Et velfungerende landsdækkende it-system til billeder og biobankdata er nødvendigt som grundlag for dette bud på morgendagens personalized diagnostics . Kombination af den molekylære medicin med den diagnostiske information fra billederne vil formentlig betyde en markant forbedring for patienternes muligheder for kurativ behandling og færre bivirkninger [6].

FREMTIDSPERSPEKTIVER

P.t. har vi i Danmark et underforbrug af billeddiagnostik i forhold til de øvrige vestlige lande, og især for almen praksis er der for ringe tilgængelighed til den rigtige undersøgelse uden ventetid [7, 8]. Det vil formentlig være mindre kostbart at øge brugen af den rigtige billeddiagnostiske undersøgelse tidligt i pati-entens udredning, specielt hvis den diagnostiske strategi fastlægges vejledt af EBM, men det er ikke undersøgt systematisk. Omkostningseffektivitetsundersøgelser viser dog, at det kan betale sig at benytte avanceret billeddiagnostik [9].

Den moderne, velinformerede patient vil efterspørge den bedste undersøgelse uden gener og bivirkninger, og det er opgaven for de billeddiagnostiske eksperter at vejlede patienterne og de henvisende klinikere. Stråledosis er vigtig at undgå for børn og unge, men for personer over 50 år er det af mindre betydning [1]. I fremtidens billeddiagnostik af kræftsygdom vil man anvende kombinationer af ultralyd, CT, MR, SPECT og PET, og undersøgelserne vil forhåbentlig blive bredt tilgængelige uden ventetid og udført og beskrevet med høj kvalitet. Selve protokollen for gennemførelse af den billeddiagnostiske un-dersøgelse på skanneren er af stor betydning for undersøgelsens kvalitet [10], og diagnostiske strategier bør også omfatte beskrivelser af de praktiske undersøgelsesprotokoller.

Med de nye store sygehuse med høj grad af specialisering bliver det forhåbentlig »den bedste af alle verdener« for fremtidens kræftpatienter, således at den nødvendige diagnostik er til stede lige der, hvor patient og kliniker er. For involverede klinikere og forskere på kræftområdet er det vigtigt, at vi påtager os et aktivt medansvar og arbejder for at opnå de bedste muligheder for fremtidens kræftpatienter.

Liselotte Højgaard , Klinik for Klinisk Fysiologi, Nuklearmedicin & PET, Rigshospitalet, 2100 København Ø. E-mail: lottepet@rh.regionh.dk

ANTAGET: 17. maj 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

TAKSIGELSE: Andreas Pfeifer & Andreas Kjær, Rigshospitalet og Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, takkes for Figur 1.