Nykturi

Nykturi defineres som opvågning om natten for at lade vandet uanset antallet af natlige vandladninger. Nykturi er et hyppigt forekommende symptom specielt hos ældre. Symptomet optræder selvstændigt eller sammen med andre urinvejssymptomer. Nykturi er plagsomt, påvirker livskvaliteten og kan medføre øget morbiditet og mortalitet. Generelt anser man to natlige vandladninger eller flere som behandlingskrævende. Årsagen er multifaktoriel, men skyldes ofte øget natlig urinproduktion, nedsat funktionel blærekapacitet eller overaktiv blære. Udredning er som regel simpel og omfatter et obligatorisk væske-vandladnings-skema. Behandlingen afhænger af den tilgrundliggende årsag.

Nykturi defineres som opvågning om natten for at lade vandet, almindeligvis mindst to gange (1). Ætiologien er multifaktoriel, men årsagen er ofte natlig overproduktion af urin, nedsat funktionel blærekapacitet eller overaktiv blære. Nykturi kan forekomme i alle aldre, men optræder især hos ældre af begge køn. Der er en tilbøjelighed til både hos læger og patienter at betragte nykturi som en normal følge af aldring. At stå op om natten for at lade vandet indebærer en risiko for fald (2) og medfører nedsat livskvalitet, specielt pga. forstyrret søvn. Nykturi er forbundet med øget mortalitet (3).

Metode

Ved litteratursøgningen er anvendt følgende databaser: MEDLINE, BioMedNet og PubMed samt søgeordene: desmopressin, Minirin, nocturia, sleep, voiding/urinating at night, lower urinary tract symptoms, sleep disturbance, gynaecology og urology. Ud fra de herved fundne artikler blev den aktuelle baggrundslitteratur selekteret efter følgende kriterier: Artiklen skulle indeholde mindst et af søgeordene, den skulle dække et relevant forskningsområde, foreligge på engelsk og være publiceret i et anerkendt tidsskrift inden for de seneste 20 år.

Nykturi er hyppigt problem hos ældre mennesker af begge køn. Ætiologien til nykturi er multifaktoriel og oftest lokaliseret unden for urinvejene. Nykturi medfører både øget morbiditet og mortalitet i form af dårlig søvn og faldtraumer. Nykturi er simpel at udrede og behandlingen ofte effektiv.

Prævalens af nykturi

Nykturi er et almindeligt symptom, der rammer lige mange mænd og kvinder. Mange ældre opfatter nykturi som en naturlig del af aldring og søger derfor ikke lægehjælp.

Nykturi forekommer hos op til 70% af personer over 65 år og hos personer på 90 år har 90% symptomet (4, 5). Europæiske data anslår, at 50% af alle over 60 år har nykturi og ca. 30% konsulterer en læge som følge af dette symptom. Hovedparten af de foreliggende data er baseret på mænd, der er undersøgt i forbindelse med udredning for prostatalidelse, men nye undersøgelser indikerer, at der er en lignende prævalens hos kvinder (6, 7).

Konsekvenser af nykturi

Øgede morbiditets- og mortalitetsrater forbindes med ubehandlet nykturi. Nykturi er en væsentlig risikofaktor ved fald hos mobile ældre (2), og op til 10% af hoftefrakturer hos ældre skønnes at være sekundære til nykturi (5). Desuden er søvnafbrydelser en kendt risikofaktor, der medfører øget mortalitet hos ældre (8), og de repræsenterer i kombination med nykturi en betydelig helbredsrisiko.

Betydningen af søvn udtrykt ved forventet levealder og alment velbefindende er veldokumenteret. Kvaliteten og længden af søvn forringes med stigende alder. Afbrydelser i søvnmønstret menes at være relateret til en reduktion af væksthormonkoncentrationerne, som sker med stigende alder. Imidlertid er mange ældre mennesker vågne i løbet af natten og beslutter så at gå på toilettet. Dette kan skyldes stress, angst eller andre fysiologiske forhold hos ældre. Således har ældre med afbrudt søvn mindst halvanden gange højere mortalitetsrater forårsaget af hjertesygdomme, slagtilfælde, cancer og selvmord end ældre, som ikke lider af afbrudt søvn (9-11). Forskning viser desuden, at det er evnen til at sove uafbrudt, som er mest indikativ for søvnkvaliteten, frem for en totalt længerevarende, afbrudt søvnperiode i løbet af natten (12). Selv om nykturi i reglen anses for harmløst, synes følgerne af nykturi at være undervurderede. Spørgeskemaundersøgelser, der er udført af urologiske selskaber vedr. livskvalitet, har vist, at nykturi blandt alle vandladningsforstyrrelser scorer højest for »plagsomhed« (13). Nykturi og angst er angivet som de to hyppigste årsager til opvågning (14). Træthed om dagen, dysfori og ændringer i immunsystemet er blevet relateret til mangel på søvn (15, 16).

Patogenese

Urinudskillelsen følger en døgnrytme, som grundlægges tidligt i barndommen, ofte i to- til femårsalderen (17), og senest ved syvårsalderen har raske børn en urinproduktion, som er to til tre gange større i dagtimerne end om natten (18, 19). I voksenalderen produceres der ca. 25% eller mindre af døgndiuresen i løbet af natten (20). Typisk er urinproduktionen på 70-80 ml/t i løbet af dagen og på 30-40 ml/t i løbet af natten (21, 22). Døgnrytmen bevares hos raske personer indtil omkring 60-års-alderen, hvorefter en større del af døgnets urinproduktion foregår om natten (21). Dette skift i forholdet mellem urin, der er produceret om dagen, og urin der er produceret om natten påvirker ikke det totale døgnvolumen (23, 24).

Med alderen undergår urinvejene fysiologiske forandringer, der resulterer i en reduktion af den renale koncentreringskapacitet, evnen til at tilbageholde natrium, tab af døgnrytme for udskillelse af argininvasopressin, depression af renin-angiotensin-aldosteronsystemet og øget sekretion af atrialt natriuretisk polypeptid (25). Nettoeffekten er en øget urinproduktion om natten, hvilket betegnes som natlig polyuri. Natlig polyuri kombineret med en aldersrelateret reduktion i det funktionelle blærevolumen og detrusorinstabilitet kan resultere i nykturi, pollakisuri og af og til inkontinens.

Natlig polyuri

Natlig polyuri synes at være hovedårsagen til nykturi. Natlig polyuri er blevet defineret som en natlig urinproduktion, som er større end 35% af det totale døgnurinvolumen (26). Foruden ændringer i de fysiologiske mekanismer omfatter almindelige årsager til natlig polyuri adfærdsmæssige forhold som fx stor væskeindtagelse om aftenen og brug af lægemidler såsom antihypertensiva, lithium og diuretika. Nykturi kan også forårsages af sygdomme, der er forbundet med ødemer (kongestiv hjertesvigt og nyresygdomme), reduceret renal koncentreringskapacitet (diabetes insipidus og nyreinsufficiens), sygdomme i blæren (urinvejsinfektion og kronisk cystitis interstitialis) og prostata (benign prostatahyperplasi).

Diagnosen natlig polyuri baseres fortrinsvis på kliniske oplysninger. Væske-vandladningsskema med registrering af væskeindtagelse, urinvolumen og antal vandladninger er særdeles nyttigt til dokumentation af tilstanden (26-28). Et tredages væske-vandledningsskema godtgør tilstedeværelsen og omfanget af nykturi og giver desuden et skøn over den funktionelle blærekapacitet. Natlig polyuri synes at tegne sig for mindst 50-60% af alle nykturitilfælde (21, 24).

Blærefunktion

Hos raske mennesker ligger døgnurinproduktionen på 1.000 til 1.500 ml, og blærekapaciteten varierer fra omkring 400 til 750 ml. Dette volumen betyder en vandladningshyppig hed i dagtimerne på fire til fem gange hos mænd og fem til seks gange hos kvinder samt ingen eller få vandladninger i løbet af normale søvnperioder (29). Især hos mænd stiger vandladningsfrekvensen med alderen. En middelvandladningsfrekvens på 4,3 i løbet af 18 vågne timer hos mænd i 30'erne steg til 5,0 hos mænd i 70'erne, hvorimod middelvandladningsfrekvensen hos kvinder i dagtimerne faldt fra 6,2 hos personer i 30'erne til 5,0 hos personer i 70'erne (29). Yderligere undersøgelser af kvinder i alderen 20-79 år har vist, at vandladningsfrekvensen i dagtimerne forblev uændret med alderen (middel = 6,1 vandladning). I modsætning hertil steg hyppigheden af nykturi signifikant, idet 23% af kvinderne i 60'erne og 27% i 70'erne havde behov for at lade vandet mindst to gange i løbet af natten (30, 31).

En gradvis svækkelse i centralnervesystemet kan muligvis også bidrage til dysfunktion af blæren, især hypersensibilitet og/eller en overaktiv detrusor. Neurologisk sygdom (fx Parkinsons syge og dissemineret sklerose) og urologiske/ gynækologiske tilstande (fx benign prostatahyperplasi og cystitis) kan forårsage en stigning i vandladningsfrekvensen og nykturi. Hyppigheden af infravesikal obstruktion stiger hos ældre mænd. Infravesikal obstruktion behandles typisk med transuretral prostataresektion, men hos en tredjedel af patienterne persisterer nykturi postoperativt, hvilket indikerer, at nykturi bør behandles som et separat, klinisk symptom i disse tilfælde (32).

Prævalensen af imperiøs vandladning er højere hos ældre mennesker og skyldes ofte detrusorinstabilitet. Den funktionelle blærekapacitet aftager med alderen, hvilket medfører, at små mængder urin fremkalder fornemmelse af fuld blære og som følge heraf en stigning i antallet af vandladninger. En undersøgelse af mænd og kvinder i alderen fra 65 til 84 år med hyppig vandladning (26) viste, at det gennemsnitlige antal vandladninger i dagtimerne var 8,6 med et middelvolumen af ladt urin på 134 ml, mens der under søvn var 2,8 vandladninger og med et middelvolumen på 181 ml. Natlig polyuri var til stede hos 37% af patienterne, og 34% havde detrusorinstabilitet. I gruppen af patienter med detrusorinstabilitet var middelvolumenet af ladt urin i løbet af dagen 89 ml og i løbet af natten 98 ml. Kombinationen af reduceret funktionel blærekapacitet pga. detrusorinstabilitet og den aldersrelaterede stigning i natlig polyuri kan derfor føre til nykturi.

Diagnosen nykturi

En nøjagtig nykturidiagnose, dvs. mindst to natlige vandladninger, kræver omhyggelig udspørgen af patienten. Har patienten blæresymptomer og specielt tømningsproblemer, kan det tyde på detrusorinstabilitet eller infravesikal obstruktion. Andre faktorer såsom væskeindtagelse, medicinindtagelse, neurologisk sygdom og søvnapnø kan medvirke og kræver specifik vurdering. Patienternes oplysning om nykturi er pålidelig (33), men kan sikres yderligere ved at lade patienterne føre et væske-vandladningsskema. Skemaet føres med angivelse af søvnperioden, hvorved der fås nyttig information om funktionel blærekapacitet, middelvolumen af ladt urin og døgnfordeling af vandladningerne. Meget stor væskeindtagelse, detrusorinstabilitet og natlig polyuri kan adskilles som potentielle årsager til nykturi ud fra de data skemaet indeholder.

Behandling

Det er relevant, at personer, der lider af nykturi, søger læge. Det er væsentligt, at patienterne får almen vejledning til at klare vedvarende nykturi, fx ved reduktion af alkohol og koffeinholdige drikke før sengetid, uden at de pålægges væskerestriktioner i almindelighed. Den mere specifikke behandling afhænger af de diagnostiske fund. Er hovedårsagen natlig polyuri kan der gives et loop-diuretikum sidst på efter-middagen. En mere potent behandling kan gives i form af en vasopressin-analog. To store multicenterstudier (34, 35) har vist, at desmopressin er effektiv til behandling af nykturi hos nogle voksne mænd og kvinder. Er hovedproblemet detrusoroveraktivitet, kan der anvendes et detrusorhæmmende præparat fx tolterodin.

Konklusion

Nykturi er et hyppigt forekommende symptom specielt hos ældre. Symptomet optræder selvstændigt eller sammen med andre urinvejssymptomer. Nykturi er plagsomt og påvirker livskvaliteten og kan medføre øget morbiditet og mortalitet. Årsagen er multifaktoriel, men skyldes ofte øget natlig urinproduktion og/eller nedsat funktionel blærekapacitet. Udredning er som regel simpel og omfatter et obligatorisk væske-vandladnings-skema. Behandlingen afhænger af den tilgrundliggende årsag.

Antaget den 6. februar 2002.

Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, urinvejskirurgisk afdeling K,

Amtssygehuset i Glostrup, gynækologisk obstetrisk afdeling G, og

Odense Universitetshospital, urologisk afdeling L.

1. Van Kerrbroeck P, Weiss J. Standardization and terminology of nocturia. BJU Int 1999; 84 (suppl 1): 1-4.
2. Stewart RB, Moore M, May FE, Marks RG, Hale WE. Nocturia, a risk factor for falls in the elderly. JAGS 1992; 40: 1217-20.
3. Asplund R. Mortality in the elderly in relation to nocturnal micturition. BJU Int 1999; 84: 297-301.
4. Barker JC, Mitteness LS. Nocturia in the elderly. Gerontologist 1998; 28: 99-104.
5. Weiss J, Blaivas JG. Nocturia. J Urol 2000; 162: 5-12.
6. Swithinbank LV, Donovan J, James MC, Yang Q, Abrams P. Female urinary symptoms: age prevalence in a community dwelling population using a validated questionnaire. Neurourol Urodynam 1998; 16: 432-4.
7. Lose G, Alling-Møller L, Jennum P. Nocturia in women. Am J Obstet Gynecol 2001 (i trykken).
8. Kripke DF, Simons RN, Garfinkel L, Hammond EC. Short and long sleep and sleeping pills. Arch Gen Psychiat 1979; 36: 103-16.
9. Morgan K, Healey DW, Healey PJ. Factors influencing persistent subjective insomnia in old age: a follow-up study of good and poor sleepers aged 65 to 74. Age Ageing 1989; 18: 117-22.
10. Wingard DL, Berkman LF. Mortality risk associated with sleeping patterns among adults. Sleep 1983; 6: 102-7.
11. Van Diest R. Subjective sleep characteristics as coronary risk factors, their association with Type A behaviour and vital exhaustion. J Psychosom Res 1990; 34: 415-26.
12. Moran MG, Thompson TL, Nies AS. Sleep disorders in the elderly. Am J Psychiat 1988; 145: 1369-78.
13. Donovan JL. Measuring the impact of nocturia on quality of life. BJU Int 1999; 84 (suppl 1): 21-5.
14. Middelkoop HAM, Smilde- van den Doel DA, Neven AK, Kamphuisen HAC, Springer C P. Subjective sleep characteristics of 1485 males and females aged 50-93: effects of sex and age, and factors related to self-evaluated quality of sleep. J Gerontol Biol Sci Med Sci 1996; 51: 108-15.
15. Broman JE, Lundh LG, Hetta J. Insufficient sleep in the general population. Neurophysiol Clin 1996; 26: 30-9.
16. Irwin M, McClintick J, Costlow C, Fortner M, White J, Gillin JC. Partial night sleep deprivation reduces natural killer and cellular immune responses in humans. FASEB J 1996; 10: 643-53.
17. Vande Walle J, Hoebeke P, Van Laecke E, Castillo D, Milicic D, Maraina C et al. Persistent enuresis caused by nocturnal polyuria is a maturation defect of the nyctihemeral rhythm of diuresis. BJU 1998; 81 (suppl 3): 40-5.
18. Rittig S, Knudsen UB, Nørgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989; 256: F664-F671.
19. Uyger MC, Ergen A, Remzi D. Enuresis nocturna: New concepts in pathophysiology. Int Urol Nephrol 1995; 27: 439-43.
20. Goldman R. Studies in diurnal variation of water and electrolyte excretion: nocturnal diuresis of water and sodium in congestive cardiac failure and cirrhosis of the liver. J Clin Invest 1951; 30: 1191-9.
21. Kirkland JL, Lye M, Levy DW, Banerjee AK. Patterns of urine flow and electrolyte excretion in healthy elderly people. BMJ 1983; 287: 1665-7.
22. Elithorn A, Bridges PK, Lobban MC, Tredre BE. Observations on some diurnal rhythms in depressive illness. BMJ 1966; 2: 1620-3.
23. Asplund R. The nocturnal polyuria syndrome (NPS). Gen Pharmacol 1995; 26: 1203-9.
24. Matthiesen TB, Rittig S, Nørgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC. Nocturnal polyuria and natriuresis in male patients with nocturia and lower urinary tract symptoms. J Urol 1996; 156: 1292-9.
25. Miller M. Nocturnal polyuria in older people: pathophysiology and clinical implications. JAGS 2000; 48: 1321-9.
26. Saito M, Kondo A, Kato T, Yamada Y. Frequency volume charts comparison of frequency between elderly and adult patients. Br J Urol 1993: 72: 38-41.
27. Larsson G, Victor A. Micturition patterns in a healthy female population, studied with a frequency/volume chart. Scand J Urol Nephrol Suppl 1988; 114: 53-7.
28. Matthiesen TB, Rittig S, Mortensen JT, Djurhuus JC. Nocturia and polyuria in men referred with lower urinary tract symptoms, assessed using a 7-day frequency-volume chart. Brit J Urol 1999; 83: 1017-22.
29. Burgio KL, Engel BT, Locher JL. Normative patterns of diurnal urination across 6 decades. J Urol 1991; 145: 728-31.
30. Sommer P, Nielsen KK, Bauer T, Kristensen ES, Hermann GG, Steven K et al. Voiding patterns in men evaluated by a questionnaire survey. Brit J Urol 1990; 65: 155-60.
31. Sommer P, Bauer T, Nielsen KK, Kristensen ES, Hermann GG, Steven K et al. Voiding patterns and prevalence of incontinence in women. A questionnaire survey. Brit J Urol 1990; 66: 12-5.
32. Bruskewitz RC, Larsen EH, Madsen PO, Dørflinger T. Three-year follow-up of urinary symptoms after transurethral resection of the prostate. J Urol 1986; 136: 613-5.
33. Matzkin H, Greenstein A, Prager-Geller T, Sofer M, Braf Z. Do reported micturition symptoms on the American Urological Association Questionnaire correlate with 24-hour home uroflowmetry recordings? J Urol 1996; 155: 197-9.
34. Abrams P, Weiss J, Mattiasson A, van Kerrbroeck P, Walter S, Robertson G et al. The efficacy and safety of oral desmopressin in the treatment of nocturia in men. Neurourol Urodynam 2001; 20: 456-7.
35. Lose G, van Kerrbroeck P, Bäckström T, Freeman R, Robertson G, Blaivas J. The efficacy and safety of oral desmopressin in the treatment of nocturia in women. Neurourol Urodynam 2001; 20: 457-8.