Nyopstået dyspnø med fatal udgang hos en ung, rask kvinde

Ved få sjældne sygdomme, som kan ramme yngre kvinder, er rettidig diagnostik og behandling afgørende for udfaldet mellem de to ekstremer: helbredelse med få eller ingen men, versus svære komplikationer og ultimativt død. Det gælder ikke blot for infektionssygdomme som f.eks. meningokokmeningitis, men også for sygdomme i det venøse system.

Sygehistorie

En 18-årig, tidligere kredsløbsrask kvinde henvendte sig til egen læge med ønske om at få p-piller. Kvinden var sportstrænet og i god almentilstand. Der var ingen familiær disposition for venøs trombose. Hun fik ordineret fjerdegenerations-kombinations-p-piller med 30 μg ethinylestradiol og 3 mg drospirenon. Ved kontrol to måneder senere var hun velbefindende. Seks måneder senere skiftedes til tredjegenerations-p-piller med 30 μg ethinylestradiol og 75 mg gestoden.

Halvandet år senere fik kvinden migræneanfald, som hun søgte hjælp for hos egen læge, der gav hende analgetika. To måneder senere henvendte hun sig igen til egen læge pga. smerter i lænden og hofterne, og hun blev henvist til en fysiurg. Hun henvendte sig igen to måneder senere pga. vedvarende smerter i lænd, mest udtalt i hvile, hyppige anfald af migræne og funktionsdyspnø gennem et par uger. Hun blev anbefalet fortsat behandling hos fysiurgen.

En uge senere måtte hun gå hjem fra arbejde pga. almen utilpashed og smerter i lænden. Dagen efter henvendte hun sig atter til egen læge pga. åndenød og almen utilpashed. Hun oplyste, at hun havde haft intermitterende, men nu tiltagende uproduktiv hoste gennem tre uger. En lungestetoskopi viste normale forhold. Hendes peakflow var nedsat. Egen læge mente, at patienten led af nyopstået astma og ordinerede astmamedicin.

Der var de følgende to dage fortsat betydelig funktionsdyspnø, og den ordinerede astmamedicin havde ingen effekt. Hun søgte derfor igen egen læge, som fandt kompromitteret vejrtrækning, læbecyanose og fortsat uproduktiv hoste. Patienten var afebril. Egen læge ordinerede en røntgenundersøgelse af thorax på mistanke om pneumoni. Denne mistanke kunne dog afkræftes. Patienten blev sat i penicillinbehandling pga. stigning i C-reaktivt protein.

Om aftenen var hun hjemme alment dårlig med cyanotiske negle og læber, og hendes puls var 120. Ved konsultationen næste dag hos egen læge var hun meget afkræftet. Hun kunne kun med besvær bevæge sig de 50 m fra bilen til konsultationen. Egen læge indlagde hende nu på det lokale sygehus. Ved ankomsten havde hun ikke noget måleligt blodtryk og var betydelig alment påvirket. Hun blev kørt direkte til magnetisk resonans-skanning, men fik hjertestop på lejet. Herefter fulgte tyve minutters forgæves forsøg på genoplivning.

En medikolegal obduktion viste saddelemboli i arteriae pulmonales. Emboliens udgangspunkt kunne ikke identificeres (Figur 1).

Diskussion

Hvis en ung rask kvinde får dyspnø og almen utilpashed, evt. med uproduktiv hoste, bør muligheden for lungeemboli haves in mente, fordi rettidig intervention har afgørende betydning for prognosen. Tager kvinden p-piller, skal disse seponeres alene på mistanken, da man må antage, at de kan forstærke trombedannelsen. Patienten bør henvises akut til sygehuset med henblik på diagnostisk afklaring. I tilfælde af venøs trombose påbegyndes antikoagulansbehandling omgående, og kirurgisk trombektomi eller trombolysebehandling overvejes. Forsømmes dette, kan det som i denne sygehistorie få fatale konsekvenser.

Dyb venøs trombose og/eller lungeemboli (tilsammen venøs trombose (VTE)) opstår hos en ud af 10.000 yngre kvinder pr. år. Hvis de anvender p-piller, er risikoen 3-4 pr. 10.000 pr. år [1, 2]. Lungeembolier udgør ca. en tredjedel af tilfældene af VTE. Dødeligheden ved VTE i denne aldersgruppe er omkring 1% [2].

Faktor VLeiden-mutation, som findes hos ca. 5% af befolkningen, øger risikoen for venøs trombose ca. otte gange [3]. Derfor er den familiemæssige anamnese vedrørende VTE væsentlig, når der ordineres p-piller. Hvis der findes en positiv familieanamnese (førstegradsslægtninge), anbefales en koa-gulationsudredning før der ved negativ udredning ordineres p-piller. Faktor VLeiden-positive kvinder bør ikke anvende kombinations-p-piller [3].

Kvinder, som får migræne, specielt migræne med aura, efter de er startet på p-piller, bør have seponeret deres p-piller pga. øget risiko for udvikling af cerebral trombose.

Disse forhold er den væsentligste årsag til, at p-piller er og bør være receptpligtige.

Øjvind Lidegaard, Gynækologisk Klinik, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: lidegaard@rh.regionh.dk

Antaget: 24. april 2007
Interessekonflikter: Ingen