Hovedbudskaber
Nyresten består af krystalliserede salte og vekslende mængder af organisk materiale (Figur 1). Sygdommen er meget heterogen, hvad angår både årsag, symptomatologi og sværhedsgrad. Der er således ikke tale om én sygdom, men om en række forskellige sygdomsenheder, der kan inddeles i to hovedgrupper: MIAF-urolithiasis og idiopatisk urolithiasis. MIAF står for åbenbare metaboliske, infektiøse og anatomisk/funktionelle sygdomme som årsag til stendannelse, mens idiopatisk urolithiasis er relateret til risikofaktorer med stærk association til livsstil (Tabel 1).
Nyresten er en folkesygdom med en prævalens på godt 10% og en årlig kumuleret incidens på 1% [1]. Sygdommen har store samfundsøkonomiske konsekvenser, da den oftest debuterer hos personer i den arbejdsdygtige alder og er karakteriseret ved stor recidivtilbøjelighed. Således vil mere end 50% af patienterne danne nye sten indenfor en tiårsperiode efter det primære tilfælde. I de seneste årtier er incidensen af livsstilsrelateret nyrestenssygdom i USA steget fra 1% til 2%, og samme tendens ses i Europa [2]. Forekomsten af nyrestenssygdomme forårsaget af genetiske/metaboliske ændringer, infektion og anatomiske/funktionelle anomalier (MIAF-urolithiasis) (Tabel 1) har derimod ikke ændret sig gennem de seneste årtier.
Metabolisk syndrom
I lighed med andre livsstilssygdomme er nyrestendannelse relateret til metabolisk syndrom (MS), og nyresten er stærkt associeret til andre systemiske sygdomme med relation til MS som f.eks. diabetes mellitus type 2 (DM2), hypertension, adipositas og dyslipidæmi. Hazard ratio for førstegangsdiagnose af DM er således 1,32 gange større for personer med nyresten indenfor en femårsfollowupperiode fra diagnosetidspunkt [3]. Det væsentligste element mht. stendannelse ved metabolisk syndrom er insulinresistens, der hæmmer ammoniakdannelsen i de renale tubulusceller, hvilket fører til nedsat urin-pH, som er den vigtigste risikofaktor for urinsyrekrystallisation. Personer med DM2, der danner sten, har således en seks gange højere risiko for udvikling af urinsyresten end personer uden DM2, som danner sten [4]. Patienter med urinsyresten uden anden oplagt årsag end lavt urin-pH bør derfor undersøges for evt. uerkendt diabetes mellitus.
Enterisk hyperoxaluri
Bariatrisk kirurgi (f.eks. gastrisk bypass) har dokumenterede positive effekter hos patienter med svær overvægt og kan bl.a. føre til, at DM2 forsvinder. Den resulterende fedtmalabsorption betyder imidlertid, at fedtsyrer ophobes i tarmen, hvor de kompleksbindes til calcium. Herved øges absorptionen af oxalat, der normalt bindes til calcium under dannelse af uopløselige calciumoxalat (CaOx)-krystaller, som udskilles med afføringen. Hyperabsorption af oxalat fører til hyperoxaluri (enterisk) og risiko for CaOx-nyrestensdannelse [5] og oxalatnefropati [6]. Andre risikofaktorer for stendannelse hos disse patienter er hypocitraturi som følge af bikarbonattab med afføringen og reduceret døgnurinvolumen (væsketab med afføringen) [5]. Patienter, som gennemgår bariatrisk kirurgi, bør derfor informeres om risiko for nyrestensdannelse og relevante forebyggende tiltag i form af rigeligt væskeindtag, calciumtilskud ved hovedmåltider (fødevarer med højt calciumindhold eller medicinsk calciumtilskud), nedsat indtag af oxalatholdige fødevarer og evt. tilskud af kaliumcitrat [7].
Nyresten hos børn
Tidligere sås nyresten hos børn stort set kun som MIAF-urolithiasis (Tabel 1). Ligesom livsstilsændringer hos børn har ført til øget forekomst af DM2 hos specielt ældre børn [8], er forekomsten af nyresten hos børn også steget markant gennem de seneste årtier [8]. De præcise årsager er ikke klarlagt i den danske population, men kostændringer i form af øget indtag af animalske proteiner samt salt- og kalorieholdige fødevarer, hvilket kan føre til hypocitraturi, synes at være medvirkende årsager [9-11].
Nonkontrast-CT (NCCT) er den foretrukne billeddiagnostiske modalitet til identifikation af sten i de øvre urinveje med sensitivitet og specificitet tæt på 100%. Hos børn og gravide, hvor nonioniserede billeddiagnostiske metoder bør foretrækkes, anvendes primært UL-skanning. Den udbredte og tiltagende anvendelse af CT og UL-skanning har medført, at et stort antal patienter diagnosticeres med tilfældigt fundne asymptomatiske sten i urinvejene, hvilket kan være en mulig medvirkende årsag til den hastigt stigende prævalens [12, 13]. Perifert beliggende, asymptomatiske nyresten (calyxsten) kræver sjældent behandling, specielt ikke hvis de er beliggende i nedre calyx, hvilket de oftest er [14]. Det er i denne sammenhæng værd at pointere, at: 1) det er vanskeligt at få en asymptomatisk »patient« til at føle sig bedre, og 2) enhver intervention indebærer en vis risiko – omend oftest lille. Der skal således være vægtige grunde til at intervenere overfor asymptomatiske nyresten. I en systematisk gennemgang og metaanalyse fandtes, at stenstørrelse ikke var en prædiktor for symptomer, men at større sten (> 5-10 mm) signifikant øgede risikoen for senere intervention [15]. Denne information kan anvendes, når patienten skal rådgives mht. behandling [16].
Smertebehandling
Kardinalsymptomet ved nyresten er flankesmerter, og smerter forårsaget af akut obstruktion af øvre urinveje som følge af en sten (nyrekolik) har af International Association for the Study of Pain fået den tvivlsomme ære at være en af de værste typer smerter, et menneske kan opleve [17]. Metaanalyser har vist, at NSAID og opioider er ligeværdige mht. smertelindring, men NSAID har færre bivirkninger, og i modsætning til opioider er der ingen afhængighedsproblematik [18]. NSAID bør derfor foretrækkes. NSAID nedsætter den glomerulære filtrationsrate, hvorved det intraluminale tryk i de øvre urinveje falder, og NSAID angriber således direkte det primære, smerteudløsende stimulus. Denne mekanisme betyder imidlertid, at NSAID skal anvendes med yderste forsigtighed hos patienter med nedsat nyrefunktion, ligesom det bør undgås hos patienter med tendens til gastroduodenale ulcera. Hos patienter med kardiovaskulær sygdom bør NSAID af typen diclofenac undgås [19].
Intradermale steriltvandspapler er i en nyligt publiceret metaanalyse vist at være ækvivalente til NSAID og opioider som smertelindring ved nyrekolik [20]. Evidensen er dog relativt lav, men da behandlingen er uden bivirkninger, kan den forsøges anvendt ved manglende effekt af standard smertebehandling, eller hvor denne er uhensigtsmæssig eller kontraindiceret.
Stenpassage og medical expulsive therapy
Uretersten med en tværdiameter på < 5 mm vil oftest kunne passere spontant. I en årrække har α-blokkere, specielt tamsulosin, været udbredt anvendt til at facilitere stenafgang. I flere større, velgennemførte, kontrollerede undersøgelser er det imidlertid påvist, at α-blokkerbehandling som medical expulsive therapy kun har klinisk dokumenteret effekt ved distale uretersten > 5 mm [21].
Håndtering af obstruktion og infektion
Obstruerende nyresten/uretersten ledsaget af hydronefrose og infektion (pyonefrose) kræver udover behandling med relevant antibiotika akut aflastning med nefrostomi eller JJ-kateter. I en stor national amerikansk opgørelse, der inkluderede 311.100 tilfælde, fandtes en 29% højere mortalitetsrate (oddsratio 1,29; 95% konfidens-interval: 1,03-1,63; p = 0,032), hvis aflastning af øvre urinveje var forsinket med ≥ 2 døgn efter indlæggelse [22]. Mulig obstruktion af de øvre urinveje er derfor et meget væsentligt opmærksomhedspunkt hos patienten med febril urinvejsinfektion [23].
Steneliminerende behandling
Nyrestenssygdom er enormt heterogen, hvad angår både stenstørrelse, nyreanatomi, kropshabitus og komorbiditet, og som følge heraf kræves et bredt behandlingsarmamentarium for at kunne tilbyde individualiseret terapi (Tabel 2). Medicinsk litolyse i form af alkalisering af urinen (natriumbikarbonat eller kaliumcitrat) er kun effektiv ved rene urinsyresten [21]. Andre stentyper kan ikke opløses ved peroral medicinsk behandling. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) revolutionerede stenbehandlingen i begyndelsen af 1980’erne, og ESWL er fortsat en af de eneste behandlinger, hvormed en traditionel kirurgisk sygdom kan behandles ikkeinvasivt. Ved ESWL knuses sten i nyren eller ureter med fokuserede trykbølger genereret uden for kroppen. De resulterende stenfragmenter skal efterfølgende passere spontant med urinen. Begrænsende faktorer ved ESWL er stenens størrelse, abnorm nyreanatomi, der limiterer chancen for fragmentpassage, stenens hårdhed (kan til en vis grad vurderes på NCCT), og kropsbygning, hvor afstand mellem hud og sten er for stor til, at den fokuserede chokbølge kan nå stenen [24]. Disse faktorer er mindre begrænsende for endoskopisk stenbehandling, som enten kan foretages retrogradt via ureter eller perkutant med adgang via flanken (Tabel 2).
I enkelte tilfælde med ekstremt abnorm anatomi (f.eks. sten i bækkennyre), eller hvor der samtidigt skal foretages et rekonstruktivt indgreb (f.eks. pyeloplastik), kan laparoskopi eller robotassisteret operation komme på tale [26]. Generelt behandles store sten (> 2 cm) og sten i nyrer med meget kompleks anatomi med perkutan nefrolitotomi (PNL), mens mindre sten, som kræver endoskopisk behandling, kan håndteres retrogradt (vha. retrograd intrarenal stenkirurgi (RIRS)). Udvikling af tyndere og mere fleksible ureteroskoper med digital videoteknologi og lasersystemer (holmium- og thuliumfiberlaser) til fragmentering og forstøvning af stenene har betydet, at større og mere komplekse sten kan behandles sikkert og effektivt retrogradt, og RIRS har gennem de seneste år udviklet sig til at være den dominerende behandling i mange klinikker [24]. Med de nye videoskoper er det tillige muligt detaljeret at visualisere de renale papiller i stor forstørrelse, og dette har ført til en bedre forståelse af stendannelsens patofysiologi (Figur 2) [12-14]. Under den endoskopiske stenbehandling kan man således få vigtig information om årsagen til stendannelse hos den enkelte patient, hvilket giver bedre muligheder for en personaliseret stenforebyggende indsats [25-30].
Forebyggende behandling
Rigeligt indtag af ikkekalorieholdige væsker – hos voksne førende til en døgndiurese på > 2.000 ml – er tilrådeligt for alle stenpatienter. Herudover vil patienter med kompliceret, recidiverende idiopatisk urolithiasis og patienter med MIAF-urolithiasis ofte have behov for yderligere medicinsk/diætetisk behandling rettet mod den tilgrundliggende årsag. Nedsat urinudskillelse af citrat (hypocitraturi) er en hyppig risikofaktor, og kaliumcitratbehandling (Acalka) er på verdensplan den mest udbredte medicinske forebyggelse. Kaliumcitrat per os repræsenterer et alkaliload, som øger urinudskillelsen af citrat og øger urin-pH. Citrat kompleksbinder calcium i urinen, hvorved overmætning af calciumsalte reduceres, og øget urin-pH hæmmer urinsyrekrystallisation. Begge mekanismer fører til nedsat risiko for stendannelse. Udover øget væsketilførsel vil diætetiske råd om et moderat indtag af animalske proteiner og salt- og kalorieholdige fødevarer være en rationel tilgang til nyrestensforebyggelse hos mange.
Forekomsten af nyrestenssygdom er hastigt stigende i alle aldersgrupper med en stærk relation til metabolisk syndrom og følgerne deraf. Stigende anvendelse af CT og UL-skanning fører til øget diagnosticering af asymptomatiske nyresten, som sjældent kræver behandling. Trenden i stenbehandling går mod endoskopisk litotripsi. ESWL udgør dog fortsat et væsentligt ikkeinvasivt behandlingstilbud, som sammen med de endoskopiske tilbud i høj grad muliggør en personaliseret tilgang til behandlingen. Obstruerende sten og samtidig infektion kræver akut intervention for at nedsætte morbiditet og mortalitet. Øget væskeindtag, kostændringer i form af moderat indtag af animalske proteiner og salt- og kalorieholdige fødevarer samt kaliumcitrattilskud er de væsentligste elementer i stenforebyggelse ved den almindelige idiopatiske stensygdom.
Korrespondance Palle Jörn Sloth Osther. E-mail: palle.osther@gmail.com
Antaget 16. december 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 3. april 2022
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V11220687
Susanne Sloth Osther, Karin Andersen, Margrethe Andersen, Kim Hovgaard Andreassen, Sarah Bube, Lene Hyldgaard Bigum, Henrik Jahn, Helene Jung, Sven Fuglsig, Merete Bendorff Hansen, Brian Kloster, Hanne Kobberø, Søren Kissow Lildal, Dagmar Lunden Liltorp, Sveinar Menne, Mads Nøhr, Nicolai Spjeldnæs, Sukrü Oguzkan Topcü & Palle Jörn Sloth Osther
Ugeskr Læger 2023;185:V11220687
Kidney stone disease is rapidly increasing with a strong relationship to metabolic syndrome. This review gives a brief overview of the current state and current treatment modalities. Increasing use of CT and ultrasound scans leads to increased diagnosis of asymptomatic kidney stones, which rarely require treatment. The trend in stone treatment goes towards endoscopic lithotripsy which together with ESWL enables a personalised approach. Obstructive stones with infection require urgent intervention to reduce mortality. Increased fluid intake, dietary changes as well as potassium citrate supplements are the most important elements in stone prevention in the common idiopathic stone disease.
