Nyt behandlingsalternativ til aggressiv statinbehandling

Betydningen af statinbehandling til patienter med primær hyperkolesterolæmi er for længst blevet dokumenteret, hvad enten det drejer sig om primær eller sekundær præventiv behandling. De nugældende internationale og nationale retningslinjer for lipidsænkende behandling afspejler dette for-hold.

Gennem de senere år er der i stigende omfang blevet fokuseret på, hvad der bør være behandlingsmålet efter iværksat behandling, idet der synes at være en stigende dokumentation for, at en aggressiv statinbehandling, ikke mindst hos patienter med dokumenteret aterotrombotisk hjerte-kar-sygdom, medfører prognostiske fordele.

I de seneste behandlingsrekommandationer anbefaler man - ved sekundær præventiv behandling til bl.a. patienter med aterotrombotisk hjerte-kar-sygdom, inkl. patienter med akut koronart syndrom - et behandlingsmål for totalkolesterol på ≤4,5 mmol pr. l og for lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterol på ≤2,5 mmol pr. l.

Hos en ganske stor del af den patientpopulation, hos hvem statinbehandling er indiceret efter gældende retningslinjer, er det imidlertid ikke muligt at opnå det ønskede behandlingsmål selv med mere potente statinpræparater. Hertil kommer, at nogle patienter er intolerante over for eller får bivirkninger af denne præparatgruppe.

Ezetimibe er et kolesterolsænkende præparat, der tilhører en ny klasse af lipidsænkende medikamenter, hvor virkningsmekanismen er en hæmning af kolesterolabsorptionen fra mave-tarm-kanalen. Effekt og sikkerhedsprofil er dokumenteret gennem adskillige undersøgelser og publikationer i de senere år, såvel når præparatet gives som monoterapi, som når det anvendes som kombinationsterapi med statinpræparat.

Ballantyne et al [1] har således i en sammenlignende undersøgelse vedrørende effektivitet og sikkerhed kunnet dokumentere disse forhold. I en undersøgelse, hvor 788 patienter blev inkluderet og randomiseret 1:1:1 til tre forskellige behandlingsgrupper, og hvor ezetimibe i kombination med simvastatin i stigende doser blev sammenlignet med atorvastatin i monoterapi, kunne der således konstateres en signifikant højere LDL-kolesterolsænkende effekt (p< 0,001). 10 mg atorvastin som startdosis blev optitreret til henholdsvis 20 mg, 40 mg og 80 mg og sammenlignet med en kombinationsbehandling af ezetimibe 10 mg kombineret med simvastatin i stigende doser på henholdsvis 10 mg, 20 mg, 40 mg og 80 mg. Optitreringen skete over en seksugersperiode, og den samlede behandlingsvarighed var 24 uger. Basisudgangsværdier for LDL- og højdensitetslipoprotein (HDL)-kolesterol var ens i de sammenlignelige behandlingsgrupper. For enden af hver behandlingsgruppe kunne det konstateres, at den LDL-kolesterolsænkende effekt var signifikant højere, når ezetimibe blev givet i tillæg til simvastatin, end når der blev givet en ekvipotent dosis af atorvastatin i monoterapi. Ezitimibe i tillæg til simvastatin 40 mg var således mere effektiv end atorvastatin 20 mg i monoterapi, men også end atorvastatin 40 mg i monoterapi. Samme forhold gjorde sig gældende for ezetimibe 10 mg kombineret med simvastatin 80 mg i forhold til atorvastatin 80 mg givet som monoterapi, idet der i sidstnævnte gruppe opnåedes en LDL-kolesterolsænkende effekt på henholdsvis -59,4% versus -52,5% (p< 0,001). Også den HDL-kolsteroløgende effekt var signifikant bedre ved kombinationsbehandlingen ezetimibe/simvastatin end ved behandling med atorvastatin som monoterapi, nemlig henholdsvis 12,3% versus 6,5% (p< 0,001). Alle behandlingsregimener var veltålte. Tilsvarende resultater er fundet af andre [2, 3].

Kommentar

De nævnte data synes at øge mulighederne for yderligere reduktion i totalkolesterol/LDL-kolesterol gennem en »dual-hæmning« af kolesterolabsorption og kolesterolsyntesehæmning. Herved øges chancen for i højere grad at leve op til danske og europæiske retningslinjer for kolesterolsænkende behandling med såvel primær som sekundær prævention. Lower is better , der først og fremmest hviler på epidemiologiske og observationelle data, og som i nogle år har været genstand for en del diskussion, appellerer til aggressiv kolesterolsænkende behandling både til patienter med »elektiv« aterotrombotisk hjerte-kar-sygdom og til »højrisikopatienter«, men også til patienter med akut koronart syndrom (AKS). Senest har resultater fra PROVE IT-undersøgelsen [4] og fra en undersøgelse foretaget af Okazaki et al [5] fastslået værdien af en både aggressiv og tidligt indsættende statinbehandling til sidstnævnte patientkategori.

Introduktion af et nyt behandlingsalternativ til monoterapi med statiner synes således at være relevant. Ezetimibe, der længe har været godkendt af Food and Drug Administration (FDA) i USA, er nu også godkendt i både Sverige og Danmark, og der kan søges om individuelt medicintilskud i Lægemiddelstyrelsen efter gældende regler. En kombinationstablet bestående af ezetimibe/simvastatin er under udvikling. Indikation for at overveje ezetimibe i mono- eller i kombinationsterapi kunne være følgende:

• Manglende effekt af statinpræparat i monoterapi - det anbefalede behandlingsmål kan ikke opnås.

• Statinintolerans/bivirkninger f.eks. i form af leverpåvirkning/myopati.