Nyt ekspertråd om kræft i graviditeten

Kræft i graviditeten er en sjælden og kompleks tilstand, der nødvendiggør multidisciplinær behandling, hvor der tages hensyn til både moderen og det ufødte barn. Incidensen er 1:1.000 graviditeter, når perioden 12 mdr. post partum inkluderes, og 0,38-0,5 pr. 1.000, når kun kræft diagnosticeret i graviditeten inkluderes [1-3]. I Danmark diagnosticeres der årligt ca. 20 gravide med kræft [1]. Incidensen er stigende og kan delvist forklares ved, at de fødende er blevet ældre over tid [4]. De hyppigste kræftformer under graviditet er modermærkekræft (28,5%), livmoderhalskræft (19,4%) og brystkræft (18,2%) hvilket svarer til fordelingen hos ikkegravide i samme aldersgrupper [5].

Tidligere var standardbehandlingen af gravide med kræft at afbryde graviditeten i første og andet trimester. Var graviditeten mere fremskreden, igangsatte man fødslen prætermt eller udsatte den onkologiske behandling til efter fødslen [3, 6, 7]. Denne behandlingsstrategi forværrede ofte prognosen for både kvinden og barnet.

I 2001 nedsatte Danish Breast Cancer Group (DBCG) en gruppe med fokus på håndtering af brystkræft i graviditet, og i 2004 udkom DBCG som nogle af de første med retningslinjer for medicinsk behandling af gravide brystkræftpatienter [8]. Mangel på viden om håndtering af gravide kræftpatienter førte i 2004 til, at der blev nedsat en belgisk taskforce under European Society of Gynaecological Oncology (ESGO). Gravide med kræft blev registreret i en database, som i 2014 blev til det Internationale Network on Cancer, Infertility and Pregnancy (INCIP) under ESGO [9]. INCIP har i dag en database med prospektivt indsamlede data på over 2.500 gravide med kræft. Resultaterne fra INCIP og fra andre casebaserede databaser har medført et paradigmeskifte inden for håndtering af gravide med kræft, hvor bl.a. behandling med kemoterapi efter første trimester har vist sig at være mulig [7, 10, 11]. I dag anbefaler man så vidt muligt at behandle gravide med kræft efter samme behandlingsstrategier som ikkegravide, afhængigt af typen af kræft, stadie og gestationsalder. I den seneste rapport fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologis maternelle mortalitetsgruppe fandt man fra 2002 til 2017 et fald i den maternelle dødelighed hos patienter med kræft diagnosticeret under graviditeten [12]. Dette kan skyldes den ændrede behandlingsstrategi. Lignende fald er set i England [13]. Samtidig stiles mod at bevare graviditeten til fulde 37 uger, idet præterm fødsel medfører risiko for komplikationer for barnet [6, 10, 14].

Strålebehandling i graviditeten udsætter fosteret for bestråling, hvilket medfører en øget risiko for abort, kræft og misdannelser, og man vil oftest forsøge at undgå eller udsætte strålebehandling. Strålebehandling er dog en mulighed uden for bækken og abdomen, hvis det er den bedste kræftbehandling. Sundhedsstyrelsen anbefaler i de nye retningslinjer »Graviditet og ioniserende stråling«, at hvis gravide skal strålebehandles, skal dosis til fosteret minimeres, og til det bør protonstrålebehandling overvejes [15]. I Danmark er protonstrålebehandling centreret på Aarhus Universitetshospital.

Kemoterapi under graviditet er for mange kontraintuitivt. I et internationalt spørgeskemastudie fandt man, at selv læger, der potentielt håndterer gravide med kræft, var tilbageholdende med især medicinsk kræftbehandling, trods internationale anbefalinger [16].

Den sjældne forekomst af kræft i graviditeten betyder, at den enkelte kliniker vil mangle erfaring i, hvilke metoder der bedst kan anvendes til diagnostik under graviditet, korrekt stadieinddeling og behandling samt håndtering af selve graviditeten og familiedannelsen. F.eks. vil en dansk speciallæge i gynækologi/obstetrik gennemsnitligt støde på én gravid med kræft hvert 25. år. Klinikere i kræftrelaterede specialer, såsom kræftkirurger, onkologer og hæmatologer, vil møde kombinationen af graviditet og kræft endnu sjældnere. Således kan specialister i de multidisciplinære team (MDT) komme til kort i behandling og håndtering af gravide med kræft. Dette understreger nødvendigheden af at centralisere behandling og håndtering af disse komplekse patienter og deres familier i team med erfaring inden for området.

Sundhedsstyrelsen anbefalede derfor i 2015 en centralisering af den obstetriske håndtering af gravide med kræft til tre højtspecialiserede universitetssygehuse (Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Rigshospitalet).

ADVISORY BOARDS

I Holland blev det første nationale Advisory Board on Cancer in Pregnancy (ABCIP) etableret i 2012 [17]. Den multidisciplinære arbejdsgruppe består af 28 medlemmer fra 11 forskellige specialer med repræsentanter fra hele landet samt udenlandske eksperter. Igennem de ti år, det hollandske advisory board har eksisteret, er der givet 213 anbefalinger til 42 sygehuse og 119 læger. Anbefalinger vedrørte især fertilitet, brystkræft, livmoderhalskræft, hæmatologiske kræftsygdomme og modermærkekræft. Rådgivning angående håndteringen af sjældne kræftformer, defineret som < 6 tilfælde pr. 100.000 pr. år, udgjorde 24,4% og omhandlede især håndteringen af sarkomer og hjernetumorer i graviditeten. Anden rådgivning omhandlede stadieinddeling, håndtering ved kirurgi, smerte- og kvalmebehandling samt fødselsmåde. Erfaringerne fra Holland er, at et advisory board har en stor klinisk værdi, og at rådgivningen har medført optimeret onkologisk og obstetrisk behandling af gravide med kræft. Således er der færre behandlere, der anbefaler afbrydelse af graviditeten og forsinkelse af den onkologiske behandling samt færre præmature forløsninger af børnene. Det hollandske advisory board har medført en udbredt viden og bevågenhed blandt sundhedspersonale til gavn for patienterne [17].

INCIP etablerede i maj 2021 et internationalt Advisory Board on Cancer in Pregnancy [18] baseret på erfaringen fra de nationale advisory boards i Holland, Serbien og Frankrig. Siden ABCIP’s etablering er der givet råd omhandlende mere end 100 patienter fra 22 forskellige lande [19]. ABCIP’s vision er, at man nationalt eller på tværs af lande med samme sprog, f.eks. den spansktalende del af Sydamerika, etablerer advisory boards, som kan tilgås på ABCIP’s hjemmeside. Her kan man allerede finde det belgiske og hollandske ABCIP samt det internationale advisory board.

DANISH ADVISORY BOARD ON CANCER IN PREGNANCY

I februar 2023 blev det danske ABCIP (DABCIP) etableret under det internationale ABCIP. DABCIP består af 25 medlemmer, der repræsenterer 13 forskellige specialer fordelt på universitetssygehusene og de store onkologiske centre (Tabel 1). Medlemmerne er udvalgt på baggrund af et langvarigt samarbejde og erfaring med især brystkræft og hæmatologisk kræft, og desuden er der medlemmer, der har et internationalt medlemskab af INCIP og ABCIP. Fremgangsmåden for rådgivning er webbaseret, hvor rådet søges anonymt af enten klinikeren eller af et MDT (Figur 1). Man oplyser kvindens alder, terminsdato, gestationsalder, paritet, histologisk diagnose, tumortype, kræftstadie og behandlingsrekommandation for ikkegravide samt information om, hvorvidt kvinden ønsker at bevare graviditeten. Medlemmerne modtager en e-mail om, at der er søgt råd, hvorefter de har 4-7 hverdages svarfrist. Herefter formuleres skriftlige anbefalinger bl.a. om, hvorvidt standardbehandling/-udredning er mulig under graviditeten, og der gives eventuelt forslag til alternativer, råd om understøttende behandling og om obstetrisk kontrolforløb og forholdsregler. Den endelige anbefaling vil indeholde medlemmernes diskussion for og imod behandlingen baseret på den eksisterende litteratur og kan bruges som et støtteværktøj for den enkelte kliniker i samtalen med den gravide patient. Der er i DABCIP stor opmærksomhed på, at det er patientens kontaktlæge, der via indsigt i den gravide patients præferencer og sociale situation initierer behandlingsplan gennem fælles beslutningstagning.

DABCIP samarbejder med ABCIP og kan ved sjældne kliniske tilfælde, komplekse tilstande eller ved tvivl rådføre sig med ABCIP. Det er op til den enkelte kliniker, om svaret deles med patienten eller ej. Erfaringer fra Holland viser, at patienterne er glade for og trygge ved, at der bliver søgt rådgivning hos så mange eksperter, som bidrager med viden og søger at hjælpe i den kritiske tilstand, som patienten står i.

Erfaringerne fra ABCIP, både de nationale og internationale er, at der over tid opnås en vidensbank og en betydelig erfaringsudveksling til gavn for denne komplekse og sjældne patientgruppe. Dette er også formålet med DABCIP.

Boardet er økonomisk uafhængigt og baseret på eksperternes frivillighed. Tovholder og de to sekretærers arbejde med at samle eksperternes råd og forfatte et svarbrev foregår så vidt muligt i arbejdstiden støttet af ledelsen i afdelingen.

Det er DABCIP’s ønske at der opnås en bredere geografisk fordeling af medlemmer fra de tre højtspecialiserede centre, hvorfor der er åbent for nye medlemmer især uden for Region Hovedstaden. DABCIP findes på ABCIP’s hjemmeside [18]. Etableringen af DABCIP er støttet økonomisk af Danish Comprehensive Cancer Center (DCCC).

ICMJE Disclosure del 1

ICMJE Disclosure del 2