Nyt nordisk samarbejde medfører ændringer af brandsårsbehandlingen

Siden 2018 har Rigshospitalet stillet faglige eksperter til rådighed efter ønske fra Sundhedsstyrelsen og har indgået et samarbejde med Finland, Norge, Sverige og Island om udarbejdelse af en fælles strategi for modtagelse af svært forbrændte patienter i forbindelse med store ulykker eller terrorhandlinger i Norden.

Samarbejdet tager udgangspunkt i Emergency Management of Severe Burns, som er en guideline til behandlingen af brandskader og oprindelig stammer fra den australske og newzealandske brandsårsassociation [1]. Derfor er der sket en række ændringer i retningslinjerne for behandlingen af brandskader på Rigshospitalet.

Med denne artikel ønsker vi at udbrede den nye vejledning til behandling af brandskader, som i efteråret 2018 blev implementeret på Rigshospitalet. Vi vil belyse ændringerne i håndteringen af skaderne på skadesstedet og råd til, hvornår der bør konfereres med en brandsårsafdeling med henblik på overflytning, ligesom den ambulante håndtering af brandskader, herunder håndforbrændinger og bandageringstiltag vil blive belyst. Med dette håber vi, at sundhedspersonale på landets akutmodtagelser og lægeklinikker samt præhospitalt personale kan føle sig bedre rustet til at håndtere behandlingen af forbrændte patienter.

PRÆHOSPITAL VURDERING

Primært skal ulykken standses, så skaden begrænses. Indledningsvis skal der altid foretages en vurdering i henhold til airway (sikre frie luftveje og kontrol af halscolumna), breathing (vurdering af respiration og ventilation med supplerende ilttilskud via en Hudsonmaske/nasalt iltkateter), circulation (blødningskontrol og etablering af intravenøse adgange), disability (neurologisk status) og exposure (afkøling af brandsåret, kontrol af omgivelserne og estimering af brandsårets udbredelse) [1].

Hos patienter med ansigtsforbrændinger bør inhalationsskade altid overvejes. Dette gælder især inhalationsskader over larynx, da disse udvikles umiddelbart/over timer. Præhospitalt bør det derfor overvejes, om luftvejen bør sikres inden transport. Ligeledes bør primær visitering til Rigshospitalet altid overvejes ved meget store brandsår og mistanke om svær kulmonoxid (CO)-forgiftning.

Ved mistanke om inhalationsskade bør patienterne, hvis det er muligt, undersøges fiberskopisk ved ankomsten til sygehuset. Ikke alle med ansigtsforbrændinger behøver dog akut intubation, men man bør være opmærksom på, at inhalationsskade er en dynamisk skade, der kan udvikle sig over tid. Den kliniske observation af patienterne og deres luftveje er derfor yderst vigtig i hele den præhospitale fase. Indikationen afhænger af en konkret vurdering af symptomerne på luftvejsobstruktion, forbrændingens størrelse, transport m.m. Vurderes der at være indikation for intubation, anlægges den størst mulige endotrakealtube (f.eks. str. 8.0 til mænd) af hensyn til senere behandling. Man skal være opmærksom på, at væsketerapi vil forværre en eventuel luftvejsobstruktion over timer på grund af ødem [2].

Ved brandskade i et lukket rum kan inhalation af CO eller cyanid forårsage systemisk forgiftning. Rene cyanidforgiftninger er dog sjældne. Ved ændringer i bevidsthed, hovedpine, kvalme eller kramper skal man altid have systemisk forgiftning in mente. Behandlingen af CO-forgiftning består i administration af 100% ilt (15 l/min) på en non-re-breather-maske hurtigst muligt. Ved mistanke om svær CO-forgiftning bør man konferere med personalet på Rigshospitalets trykkammerenhed med henblik på evt. at give hyperbar iltbehandling. Cyanidforgiftninger behandles med administration af intravenøst hydroxocobalamin [1].

BRANDSKADENS UDBREDELSE

Forskningen viser, at omfanget af brandskader er vanskeligt at vurdere, særligt i den akutte fase. Generelt overestimeres skadens udbredelse inden overflytning til en brandsårsafdeling [3]. Korrekt vurdering af udbredelsen er vigtig for at undgå over-/underbehandling og uhensigtsmæssig overflytning af patienter til højtspecialiserede brandsårsafsnit.

Brandskadens areal og dybde indgår som tidligere i vurderingen af skadens omfang. Til estimering af skadens areal medregnes udelukkende dermal og subdermal forbrænding (anden- og tredjegradsforbrænding), men ikke epidermal forbrænding (førstegradsforbrænding). Arealet er defineret ud fra den procentuelle andel af forbrændt hudoverflade ud af det samlede kropsfladeareal (total body surface area (TBSA)). Til vurdering af ovenstående anvendes håndfladereglen, især ved mindre og spredte forbrændinger, hvor patientens håndflade estimeres til at udgøre 1% af TBSA [4]. Dette gælder for både børn og voksne. Man bør dog være opmærksom på, at svært adipøse patienter afviger fra reglen [5]. Alternativt kan 9%-reglen benyttes til voksne [6]. Hos børn skal der tages forbehold for de anderledes proportioner, og 9%-reglen korrigeres derfor indtil det fyldte niende år, hvorefter man bruger den almindelige 9%-regel (Figur 1) [1]. For at sikre et så nøjagtigt estimat som muligt kan man med fordel vurdere den procentuelle andel af ikkeforbrændt hud, som sammenlagt med den procentuelt forbrændte andel skal give 100%.

Brandskadens dybde afhænger af den energi, der afsættes i vævet, og er prognostisk for, om skaden kan hele konservativt, eller om der skal udføres kirurgisk behandling. Klinisk fremtræder epidermale forbrændinger som smertefuldt erytem, hvor huden er intakt. Ved dermale forbrændinger opstår der bullae eller rå flader. Ved subdermale forbrændinger fremtræder huden brunlig og er ueftergivelig/læderagtigt. Dybe dermale forbrændinger og subdermale forbrændinger er operationskrævende [7].

DEN AKUTTE FASE

Den lokale behandling består i at afkøle brandsåret med rindende vand med en temperatur på ca. 15 °C i højst 20 min, hvis afkøling er påbegyndt umiddelbart efter ulykken. Hvis afkøling med vand ikke er påbegyndt umiddelbart efter ulykken, skal man skylle i længere tid for at opnå effekt. Man skal dog være opmærksom på, at køling kun har effekt på progressionen af brandskaden inden for de første timer efter skaden [8]. Dyrestudier understøtter, at tidlig afkøling medfører hurtigere reepitelialisering og reducerer arvævsdannelsen [9]. Man skal imidlertid være meget opmærksom på at undgå hypotermi, særligt hos intuberede patienter. Der skal således ikke skylles under transporten, hvor patienten tværtimod skal pakkes varmt ind og holdes normoterm. Kropstemperaturen er vigtigere end skylning under transport. Ved mindre og lokale skader, hvor patienten kan forblive normoterm, kan man skylle i længere tid for at opnå en smertestillende effekt.

På skadestuen eller brandsårsmodtagelsen kan patienten eventuelt skylles færdig, mens bullae og løs hud fjernes. Derefter vaskes patientens sår med flydende pH-neutral sæbe og vand. Det er vigtigt, at patienten er smertedækket. Man bør påbegynde behandling med paracetamol og evt. nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID) hos alle, og evt. kan man supplere med intravenøst givet morfin (0,05-0,1 mg/kg) i refrakte doser, hvis paracetamol og NSAID ikke er sufficient. Ligeledes bør der gives opioider inden evt. smerteudløsende procedurer. Et godt samarbejde mellem anæstesi- og brandsårslæger er vigtigt til behandling af de store skader, som ofte kræver specialiseret smertebehandling.

AMBULANT BEHANDLING

Hvis det brandskadede område kan indpakkes forsvarligt, kan patienterne sendes hjem til roligt regime og efterfølgende møde til ambulant udpakning og opfølgning 10-12 dage efter ulykken. Bandagen består af et sårkontaktlag (f.eks. to lag vaselinegaze, eller hvad man har erfaring med) og rigeligt sugende gaze (2-3 cm tykt), som fikseres med brandsårsbind/elastikbind.

Udpakning kan foregå hos egen læge, på et lokalt sygehusambulatorium eller på ambulatoriet på Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling på Rigsho-spitalet. Det tilrådes, at patienterne indtager paracetamol og gerne også NSAID 1-2 timer før konsultationen. Patienterne skal dog tilses af en læge inden planlagt udpakning, hvis forbindingen er gennemsivet, har forskubbet sig eller er begyndt at lugte grimt, ligesom der skal søges læge ved forværring af smerter eller ved febrilia/almen utilpashed.

BANDAGERING AF HÅNDFORBRÆNDINGER

Efter den akutte håndtering af brandskaden foretages der bandagering af håndforbrændinger. Sølvsulfadiazin, som hidtil blev anvendt som standardbehandling til håndforbrændinger med ledinvolvering, bruges ikke længere både pga. negativ påvirkning af sårhelingen [10], og fordi produktet er blevet afregistreret i Danmark. Derfor anvendes flamazineposen ikke længere.

Håndskaderne kan med eller uden ledinvolvering bandageres som beskrevet ovenfor. Forbindingen skal dog reduceres efter nogle dage for at øge funktionen af hænderne. Som standard bandageres håndskader på Rigshospitalet med et sårkontaktlag efterfulgt af rigelig sugende gaze og brandsårsbind. På 2.-3.-dagen pakkes sårene ud, og skadens dybde vurderes med laser-Doppler-skanning. Derefter bandageres sårene igen med et sårkontaktlag (typisk en sølvholdig bandage), en reduceret mængde gaze (da sårene ikke væsker så meget mere) og en tynd yderforbinding. Patienterne kan nu lettere bevæge fingrene pga. kompression af ødem og den mindre forbinding. I ovenstående tilfælde kan anvendelsen af sølvholdig bandage forsvares, men kun i en begrænset periode. Dette skyldes, at de anvendte sølvprodukter, i modsætning til sølvsulfadiazin, frigiver sølvet langsomt og i mindre doser, så det medfører en lavere grad af toksicitet for cellerne i såret [11].

Hvis patienterne behandles lokalt, kan man nøjes med at skifte forbindingens yderste lag, mens man lader sårkontaktlaget sidde. På den måde kan den sugende del af forbindingen også her reduceres. Forbrændingerne udpakkes endeligt på tiendedagen, og helingen vurderes.

Det er fortsat vigtigt at instruere patienterne i at bruge hænderne så meget som muligt trods forbinding, dvs. bevæge fingrene frit.

Større eller dybe håndforbrændinger bør konfereres med en brandsårsvagthavende, og ofte skal patienterne indlægges for at sikre den optimale behandling.

OVERFLYTNING TIL BRANDSÅRSAFDELING

For at lette vurderingen af brandskader, hvor der er behov for indlæggelse/overflytning til en brandsårsafdeling, kan man bruge skemaet i Tabel 1. Det er vejledende, men man bør som minimum konferere med en brandsårsafdeling, hvis skaden indgår i tabellen.

VÆSKETERAPI

Grænsen for påbegyndelse af væskebehandling er flyttet til forbrændinger ≥ 20% af TBSA hos voksne og unge over 15 år. Hos børn under 15 år er grænsen fortsat ≥ 10% af TBSA. Dette skyldes, at det systemiske respons først opstår ved forbrændinger på > 20% af TBSA hos voksne [12]. Det er dog fortsat en klinisk vurdering, om forbrændte patienter med mindre brandskader behøver væskebehandling ud fra en klinisk vurdering af patientens hydreringstilstand. Særligt ældre og patienter med inhalationsskader har behov for væsketerapi selv ved mindre forbrændinger [13, 14].

Ved behov for væskebehandling anvendes der en modificeret udgave af den tidligere Parkland-formel, dvs. at den estimerede totale væskeindgift (Ringerlaktat) i de første 24 timer efter skaden udregnes som: 3 ml × vægt i kg × %TBSA. Halvdelen er estimatet for væskebehovet i de første otte timer efter skaden (første periode), og halvdelen er estimatet for de næste 16 timer (anden periode). Der beregnes en estimeret væskeinfusionshastighed pr. time (Tabel 2). Ringerlaktat-infusionshastigheden justeres efter timediuresen som for børn ≤ 15 år er 1 ml/kg, og for voksne og unge > 15 år er 0,5 ml/kg, så der gives mindst muligt væske.

Da børn har en lavere fysiologisk glykogenreserve, skal de have supplerende sukkerholdig væske, hvilket dog må anses for en specialistopgave for at undgå hyponatriæmi og væskeoverload (Tabel 2).

Alle patienter, der har behov for væsketerapi, modtages på Rigshospitalets Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling hurtigst muligt, da forsinkelse i korrekt væskebehandling er behæftet med øget morbiditet og mortalitet [15].

Ved ankomsten til Rigshospitalet er det afgørende at kende skadestidspunktet og mængden af indgivet væske inden ankomsten.

KONKLUSION

Det nye samarbejde mellem Danmark (Rigshospitalet) og de øvrige nordiske lande har medført en række ændringer i behandlingen af forbrændte patienter.

I hovedtræk er skylletiden forkortet, grænsen for væskeresuscitering er ændret for voksne, og Parkland-formlen er modificeret, ligesom der er sket ændringer i bandageringstiltag for håndforbrændinger.

Der er derfor udarbejdet en revideret algoritme (Figur 2), som kan benyttes af sundhedspersonale på landets akutmodtagelser og i almen praksis. Ved tvivl bør der altid konfereres med en vagthavende brandsårslæge.

Korrespondance: Kaveh Borhani-Khomani. E-mail: kaveh.borhani-khomani@regionh.dk

Antaget: 14. januar 2020

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 24. februar 2020

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk