Content area

|
|

Obstipation hos patienter i palliativ behandling er en behandlingsmæssig udfordring

Tænkerens position – som symbol for omtanke og interventionsmuligheder i forbindelse med obstipation hos palliative patienter.
Forfatter(e)
Lene Jarlbæk1, Berit Johnsen2, Ole Bo Hansen3 & Birte Hedal4 1) REHPA, Videncenter for Rehabilitering og Palliation, Syddansk Universitet 2) Palliativ Enhed, Hvidovre Hospital 3) Tværfagligt Smertecenter, Holbæk Sygehus 4) Hospice Sjælland Ugeskr Læger 2016;178:V03160218

Obstipation er med til at forringe livskvaliteten hos patienter, som i forvejen er belastede af diverse symptomer fra fremskredne, progredierende, livstruende sygdomme – her omtalt som palliative patienter (Tabel 1). Obstipation kan endog være den direkte anledning til en hospitalsindlæggelse. Der er således gode argumenter for at have fokus på at forhindre, at tilstanden opstår og forværres. De palliative patienter får ofte »mange gode råd med på vejen« med hensyn til at undgå obstipation, både farmakologiske og nonfarmakologiske. Kronisk obstipation og obstipationsbehandling er beskrevet i tidligere statusartikler i Ugeskrift for Læger [1, 3], men hvilken evidens er der for at anbefale farmakologisk eller nonfarmakologisk behandling af obstipation hos palliative patienter? Mange faktorer har betydning for obstipation hos disse patienter; bl.a. svækket almentilstand, nedsat appetit, metaboliske forstyrrelser, den tilgrundliggende sygdom og behandling med adskillige lægemidler, herunder opioider.

Den internationale litteratur kan være svær at overskue, og ofte omtales laksantia, der ikke er registreret i Danmark. Formålet med artiklen er at give en oversigt over evidensen for obstipationsbehandling af palliative patienter målrettet danske forhold og på den baggrund komme med anbefalinger til den praktiske behand-
ling.

FOREKOMST OG DIAGNOSTIK

Obstipation ses hos 30-90% af de palliative patienter, afhængigt af definitioner og patientgrupper [2]. I den danske palliative database i 2011 fremgik det, at 59% af alle patienter havde oplevet at være obstiperede inden for en uge op til den første kontakt med en palliativ enhed, og ca. halvdelen scorede »en del« eller »meget« obstiperede [4]. I et kohortestudie med knap 8.000
patienter, der var henvist til palliativ indsats i primærsektoren [2], var 40% plaget af obstipation på henvisningstidspunktet. Trods patienternes tilknytning til
et palliative care-program vedblev obstipation at være et problem, hvor prævalens og grad steg, jo nærmere dødstidspunktet kom.

Som udgangspunkt er en patient obstiperet, hvis der ikke har været afføring i tre dage. Selv med et minimalt fødeindtag kan der stadig forventes afføring som et resultat af sekretion, afstødte epitelceller og bakterier fra tarmen. Anamnesen skal indeholde information om patientens tidligere og nuværende afføringsmønster, hvad angår hyppighed, mængde, konsistens og evt. smerter. Objektivt undersøges abdomen ved palpation og auskultation samt eventuelt rektaleksploration for at afgøre, om ampullen er udtamponeret eller balloneret. Kun ved mistanke om tarmobstruktion bør der foretages UL-skanning eller CT af abdomen [5]. Der er ikke fundet evidens for, at blodprøvetest, røntgenoversigt af abdomen [6, 7] og/eller endoskopi kan bruges rutinemæssigt til diagnosticering af obstipation. Under-søgelse af colontransittid er sædvanligvis ikke indiceret hos palliative patienter.

PATOFYSIOLOGI

Mave-tarm-funktionen består primært af fire komponenter: sekretion, absorption, transport (tonusændringer) og lagring. En fyldt ventrikel sender impulser via parasympatikus om at øge tarmmotiliteten og afslappe analsfinkteren (den gastro-koliske refleks). En fyldt
colon sender impulser via sympatikus til ventrikel og hjerne om at nedsætte ventrikeltømningen (den entero-gastriske refleks). Opioidbehandling påvirker mave-tarm-funktionen fra munden (nedsat spytsekretion) til analsfinkteren (øget tonus). Stimulation af opioidreceptorerne (µ, ð, ĸ) påvirker tarmen fra centralt placerede receptorer, der ændrer det autonome flow til tarmen. Desuden påvirkes tarmfunktionen, når perifert placerede opioidreceptorer aktiveres. Disse er udbredte i hele tarmens længde i de enteriske neuroner, hvor aktivering medfører nedsat tarmmotilitet, sekretion og peristaltik samt forsnævring af tarmens lumen [8]. Det betyder, at afføringen er i tarmen i længere tid, hvormed væskeabsorptionen fra fæces øges, og resultatet bliver en hård, lille og knoldet afføring. Det nedsatte fæcesvolumen vil ikke kunne trigge de peristaltiske bevægelser, og efterhånden som colon fyldes, giver den entero-gastriske refleks besked via sympatikus til ventrikel og hjerne om at nedsætte ventrikeltømningen, hvilket medfører madlede og kvalme, når påvirkningen bliver udtalt.

LAKSANTIA

Hensigten med laksantiabehandling er at nedsætte/eliminere generne på enkelte niveauer, det vil sige at øge peristaltikken, den smørende effekt og bulkflow. Kun ved brug af naloxonderivater går man målrettet mod at nedsætte opioidinduceret obstipation [9].

Laksantia inddeles traditionelt efter deres virknings-
mekanisme på tarmen og tarmindholdet. Udvalget af præparater i Danmark er mangfoldigt med mange salgsnavne, som kan minde meget om hinanden, trods forskellige virkningsmekanismer. I Tabel 2 gives et overblik over »laksantiajunglen« i Danmark.

EVIDENS FOR FARMAKOLOGISK BEHANDLING

Der er publiceret flere oversigtsartikler og systematiske review om farmakologisk behandling af obstipation hos palliative patienter. I dem alle konkluderes det, at velgennemførte studier målrettet denne patientgruppe er meget få. I Tabel 3 vises i oversigt de publikationer, der er anvendt i det følgende.

Især to velgennemførte systematiske litteraturreview må nævnes. Det første er et Cochranereview, der bygger på randomiserede studier (RCT). Reviewet er opdateret i 2011 [12] og i 2015 [13]. Baseret på det kan methylnaltrexon anbefales til behandling af opioidinduceret obstipation, hvor konventionelle laksantia har fejlet. For de traditionelle laksantia fandt man ingen signifikante forskelle mellem de undersøgte præparater. Overordnet var konklusionen dog i både 2011 og 2015, at evidensen for behandling af forstoppelse med laksantia var begrænset på grund af utilstrækkelige randomiserede studier. Det andet review fra Bader [14] anbefales, fordi det også inkluderer kontrollerede studier ud over RCT, og der indgår en fin oversigt over litteraturen på området. Kort resumeret er resultatet, at macrogol (polyethylene glycol (PEG)) eller lactulose blev fundet at være bedre end placebo, isphagula syntes også at være bedre end placebo. Præparaterne blev dog undersøgt hos kronisk obstiperede og resultaterne ekstrapoleret til palliative patienter [11]. Macrogol anbefales frem for lactulose, fordi det resulterer i bedre afføringsfrekvens og -konsistens. Også her bygger konklusionen på en ekstrapolation fra kronisk obstiperede til palliative patienter [15]. Lactulose i kombination med senna kan være effektivt [10]. I forhold til opioiderne blev der ikke fundet evidens for en sammenhæng mellem opioidtyper eller administrationsveje/
effekt af laksantia og obstipation baseret på de to identificerede studier med palliative patienter [16, 17]. Anbefalinger, som knytter sig til farmakologisk behandling af obstipation hos palliative patienter, er samlet i Tabel 4, hvortil der er knyttet enkelte kommentarer for anvendelsen. Anbefalingerne i tabellen skal ses i lyset af, at det understreges i flere af de omtalte referencer, at ekstrapolation af resultater fra studier med andre patientpopulationer end palliative patienter skal ske med forsigtighed. Især terminale patienter kan have en øget risiko for bivirkninger, herunder gastrointestinal perforation.

NONFARMAKOLOGISK OBSTIPATIONSBEHANDLING

Vi har ikke identificeret kliniske studier med resultater, der kan understøtte anbefalinger af væske, motion og fibre til palliative patienter. Også her vil anbefalinger bygge på ekstrapolationer fra publikationer om andre målgrupper af voksne patienter. Hovedparten af den evidens er fint beskrevet i Borre et al‘s artikel i Ugeskrift for Læger [1], hvorfra det kan refereres, at øget væskeindtag ikke kan tilrådes som isoleret behandling af obstipation, men som et supplement til øget fiberindtag. Det er baseret på et studie med randomisering mellem 25 g fiber eller 25 g fiber plus to liter mineralvand dagligt [18]. I et RCT fra 2011 [19] blev 53 kvinder randomiseret til behandling i seks uger med enten isphagula eller en cocktail af en kop hvedefibre, en kop æblejuice og en kvart kop sveskejuice dagligt. Der blev ikke fundet signifikant forskel imellem obstipation før og efter indgang i studiet i de to grupper, men behovet for at skulle presse ved defækation faldt signifikant ud til fordel for »cocktailarmen«. De mængder, som indtages i de to omtalte studier, vil formentlig forekomme helt uoverkommelige for mange palliative patienter. Det samme gælder formentlig også for fysisk aktivitet, hvor Borre et al omtaler et studie, hvor colontransittiden blev nedsat efter 30 minutters hurtig gang og 11 minutters efterfølgende træning. For de palliative patienter kan det derfor synes at være mere relevant at øge fokus på omstændighederne ved toiletbesøg, som f.eks. regelmæssighed og mulighed for at »være privat«. Heller ikke her findes der anbefalinger, der er baseret på videnskabelig evidens.

En korrekt siddestilling ved defækation synes derimod at have en evidensbaseret betydning. Kroppens position har betydning for den anorektale vinkel, som igen har betydning for, hvilken anstrengelse der skal lægges i defækationen. En hugsiddende position afslapper den puborektale muskel, vinklen udrettes, tiden for tømning af tarmen afkortes, og fornemmelsen af at skulle presse reduceres [20]. Imidlertid sidder de fleste i den vestlige kultur opret på et toilet, og i så fald kræver en udretning af den anorektale vinkel, at man bøjer overkroppen langt forover. Den position er i et nyt studie blevet kaldt »Tænkerens position«, hvor man ved billeddiagnostik har påvist, at stillingen letter defækationen sammenlignet med den opretsiddende stilling [21]. Især for meget syge patienter kan det være vanskeligt at bøje sig tilstrækkeligt langt forover, men en lille skammel placeret under patientens fødder ved toiletbesøg kan hjælpe til at udrette den anorektale vinkel (ikke evidensbaseret).

Abdominalmassage har været kendt og anvendt siden slutningen af 1800-tallet. Der foreligger adskillige artikler, hvor man i positive vendinger beskriver metoden. Metoden er vurderet i to små RCT, et med 30 patienter med dissemineret sklerose [22] og et med 32 patienter med Parkinsons sygdom [23]. I det første studie var der signifikant bedring af det primære udfald, men i det andet studie kunne der ikke påvises en signifikant forskel mellem grupperne. Andre kontrollerede undersøgelser er alle af en kvalitet, som ikke tillader endelige konklusioner.

KONKLUSION

Obstipation hos palliative patienter kan være vanskelig at behandle [3]. Det er desuden ukendt, i hvilket omfang udviklingen af obstipation hos palliative patienter kan forhindres. Selvom den videnskabelige evidens for betydningen af farmakologiske og nonfarmakologiske interventioner er sparsom, er der god grund til vedvarende at have omhu og omtanke for at forsøge at lindre denne plagsomme tilstand. Ud over de bud på intervention, som er præsenteret her, rummer obstipationsbehandlingen også grundig information til patienter og pårørende, f.eks. information om obstipationsrisikoen ved opioidbehandling [24]. Lindring af obstipation kan bedre livskvaliteten og forhåbentlig forhindre indlæggelser af mennesker, der ofte kun har kort tid tilbage at leve i. Måske er netop »Tænkeren« et fint symbol på både interventionsmuligheder og omtanke i forbindelse med behandling af obstipation til palliative patienter.

Korrespondance: Lene Jarlbæk. E-mail: ljarlbaek@sdu.dk

Antaget: 26. maj 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. august 2016

Interessekonflikter:

Reference: 
Ugeskr Læger 2016;178:V03160218
Blad nummer: 
Sidetal: 
2-7
Treatment of constipation in palliative care patients is a challenge
The evidence for treatment of constipation in palliative care patients is poor. The condition of these patients is often complex, and results from studies performed in other patient groups cannot be extrapolated unconditionally. However, macrogol (polyethylene glycol), lactulose and sodium picosulphate seem to be well tolerated, and methylnaltrexone could be used in opioid-induced constipation, if the patients are not at risk from gastrointestinal perforation. The patients should be offered quiet and private surroundings, and attention should be payed to securing an optimal body position for defecation.

LITTERATUR

  1. Borre M, Qvist N, Raahave D et al. Kronisk obstipation og betydning af livsstilsfaktorer. Ugeskr Læger 2015;177:V09140498.

  2. Clark K, Smith JM, Currow DC. The prevalence of bowel problems reported in a palliative care population. J Pain Symptom Manage 2012;
    43:993-1000.

  3. Christensen P, Krogh K. Kronisk obstipation hos voksne. Ugeskr Læger 2012;174:2379-82.

  4. Grønvold M, Rasmussen M, Hansen K. Dansk Palliativ Database: Årsrapport for 2010. DMCG-PAL, 2011.

  5. Clark K, Currow DC. Assessing constipation in palliative care within a gastroenterology framework. Palliat Med 2012;26:834-41.

  6. Nagaviroj K, Young WC, Fassbender K et al. Comparison of the constipation assessment scale and plain abdominal radiography in the assessment of constipation in advanced cancer patients. J Pain Symptom Mannage 2011;42:222-8.

  7. Bruera E, Suarez-Almazor M, Velasco A et al. The assessment of constipation in terminal cancer patients admitted to a palliative care unit: a retrospective review. J Pain Symptom Manage 1994;9:515-9.

  8. Nelson AD, Camilleri M. Chronic opioid induced constipation in patients with nonmalignant pain: challenges and opportunities. Therap Adv Gastroenterol 2015;8:206-20.

  9. Thomas JR, Cooney GA, Slatkin NE. Palliative care and pain: new strategies for managing opioid bowel dysfunction. J Palliat Med 2008;
    11(suppl 1):S1-S19.

  10. Miles CL, Fellowes D, Goodman ML et al. Laxatives for the management of constipation in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD003448.

  11. Librach SL, Bouvette M, De Angelis C et al. Consensus recommendations for the management of constipation in patients with advanced, progressive illness. J Pain Symptom Manage 2010;40:761-73.

  12. Candy B, Jones L, Goodman ML et al. Laxatives or methylnaltrexone for the management of constipation in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2011;1:CD003448.

  13. Candy B, Jones L, Larkin PJ et al. Laxatives for the management of constipation in people receiving palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2015;5:CD003448.

  14. Bader S, Weber M, Becker G. Is the pharmacological treatment of constipation in palliative care evidence based?: a systematic literature review. Schmerz 2012;26:568-86.

  15. Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J et al. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation. Cochrane Database Syst Rev 2010;7:CD007570.

  16. Bennett M, Cresswell H. Factors influencing constipation in advanced cancer patients: a prostective study of opioid dose, dantron dose and physical functioning. Palliat Med 2003;17:418-22.

  17. Mancini IL, Hanson J, Neumann CM et al. Opioid type and other clinical predictors of laxative dose in advanced cancer patients: a retrospective study. J Palliat Med 2000;3:49-56.

  18. Anti M, Pignataro G, Armuzzi A et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterology 1998;45:727-32.

  19. Hull M, McIntire D, Atnib S et al. Randomized trial comparing 2 fiber regimens for the reduction of symptoms of constipation. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2011;17:128-33.

  20. Sikirov D. Comparison of straining during defecation in three positions: results and implications for human health. Dig Dis Sci 2003;48:
    1201-5.

  21. Takano S, Sands D. Influence of body posture on defecation: a prospective study of »The Thinker« position. Tech Coloproctol 2016;
    20:117-21.

  22. McClurg D, Hagen S, Hawkins S et al. Abdominal massage for the alleviation of constipation symptoms in people with multiple sclerosis: a randomized controlled feasibility study. Mult Scler 2011;17:223-33.

  23. McClurg D, Hagen S, Jamieson K et al. Abdominal massage for the alleviation of symptoms of constipation in people with Parkinson‘s: a randomised controlled pilot study. Age Ageing 2016;45:299-303.

  24. Pottegård A, Knudsen T, Heesch K et al. Information on risk of constipation for Danish users of opioids, and their laxative use. Int J Clin Pharm 2014;36:291-4.

Right side

af Konrad Melonik | 15/08
3 kommentarer
af Sarah Wåhlin-Jacobsen | 12/08
2 kommentarer
af Sebastian von Huth | 09/08
2 kommentarer
af Philippe Adam Grandjean | 08/08
5 kommentarer
af Rune Jacobsen | 06/08
5 kommentarer
af Anna Sofie Bech | 02/08
4 kommentarer
af Lars Bønløkke | 01/08
13 kommentarer
af Henrik Ib Nielsen | 01/08
2 kommentarer
af Jamila Stephanie Hussein Eriksen | 01/08
2 kommentarer