Obturatoriushernie med tyndtarmsileus debuteret som hoftesmerter hos ældre kvinde

Obturatoriushernie er sjældent og udgør kun 0,05 til 1,4% af alle hernier. Tilstanden skyldes en defekt i foramen obturatum membranen, hvorigennem herniering af tyndtarm kan føre til ileus [1]. Slanke, ældre kvinder er prædisponerede, og tilstanden omtales også som »the little old ladies hernia« [1]. Diagnostikken er vanskelig, da symptomerne er uspecifikke og ofte forveksles med smerter fra bevægeapparatet [2].

Sygehistorie

En 99-årig spinkel kvinde (BMI 15,6 kg/m²) med tidligere højresidig hemialloplastik og recidiverende pneumonier udviklede pludselige venstresidige hoftesmerter uden forudgående traume. Smerterne aftog spontant, men få dage senere tilkom kaffegrumslignende opkastninger, feber og venstresidige abdominalsmerter. På mistanke om øvre gastrointestinal blødning blev patienten indlagt akut. Patienten var hæmodynamisk stabil, og biokemisk fandtes kun let forhøjede infektionstal. Objektivt fandtes abdomen øm med let defence, men uden palpabelt hernie. En akut CT af abdomen blev beskrevet med let meteoristiske tyndtarmsslynger uden overgangszone, men ellers upåfaldende. Symptomerne blev tolket som pneumoni og smerter fra bevægeapparatet. I løbet af de næste to dage blev patienten tiltagende alment påvirket med tiltagende opkastninger, hoftesmerter og manglende afføring siden indlæggelse. Objektivt blev abdomen meteoristisk og spændt. En revurdering af CT på kirurgisk CT-konference identificerede et obturatoriushernie med indeklemt tyndtarm og tyndtarmsileus. Der blev udført akut laparoskopi med reponering af ikke afficeret tyndtarm. De dårlige oversigtsforhold gjorde, at man udskød endelig anlæggelse af præperitoneal mesh til nogle dage senere. Det postoperative forløb var ukompliceret, og patienten blev udskrevet til genoptræning tre dage senere.

Diskussion

Foramen obturatum dannes af os pubis og os ischii. Den er normalt dækket af musculus obturatorius internus og fascia obturatoria (tilsammen membrana obturatoria), fraset en naturlig åbning i membranen (canalis obturatorius), hvor nervus, vena og arteria obturatoria løber ned til underekstremiteten omgivet af fedtvæv. Obturatoriusmembranen kan normalt yde tilstrækkeligt modstand mod intraabdominalt tryk, hvorfor herniering og ileus er sjældent. Den dybe placering gør det vanskeligt at diagnosticere herniet ved den objektive undersøgelse, hvorfor det ofte overses i den akutte vurdering [3].

Aldersbetinget tab af præperitonealt fedtvæv omkring canalis obturatorius øger risikoen for herniering, og sammenholdt med det bredere kvindelige bækken forklarer dette den markant øgede risiko (1:9) hos kvinder med lavt BMI [4].

Den kliniske præsentation er initielt ofte atypisk med smerter i hofte eller mediale lår (Howship–Rombergs tegn). Tegnet ses som patognomonisk, men forekommer kun hos en mindre andel af patienterne og mistolkes ofte som smerter fra bevægeapparatet. Forsinket diagnostik er veldokumenteret, og diagnosen stilles ofte først flere dage efter symptomdebut, ofte på grund af tiltagende abdominale symptomer eller ileus [1, 4].

CT har forbedret den diagnostiske sikkerhed markant, idet diagnosen kun stilles i 20-30% af tilfældene ved objektiv undersøgelse [4]. I denne case var herniet synligt på den initiale CT, hvilket understreger vigtigheden af systematisk gennemgang af CT hos ældre patienter med ileus eller uforklarede abdominalsymptomer (Figur 1).

Kirurgisk behandling er afgørende, og forsinkelse har betydelige konsekvenser for prognosen. Mortaliteten er generelt høj (12-70%) og relaterer sig til både forsinket kirurgisk intervention og patientgruppens høje alder, komorbiditet og skrøbelighed [1, 4]. Ifølge nationale og internationale anbefalinger er minimalt invasiv tilgang førstevalg ved behandling af lyske-/lyskenære hernier. Under operationen åbnes peritoneum i lyskeområdet. Det er vigtigt at fridissekere til minimum 2 cm forbi midtlinien og 2 cm kaudalt for nedre kant af symfysen for at sikre, at der ikke foreligger et overset femoral- og/eller et obturatoriushernie. Det præperitoneale rum fridissekeres herefter, så der ubesværet kan placeres en mesh [5].

Casen understreger, at obturatoriushernie bør overvejes hos ældre kvinder med lavt BMI, der præsenterer sig med hoftesmerter og/eller ileus. Tidlig tværfaglig sparring og lav tærskel for billeddiagnostik er afgørende for at reducere forsinkelse i diagnostik og dermed forbedre patienternes prognose.