OCD og spiseforstyrrelser

Tvangsfænomener er centrale ved OCD, men er også en væsentlig komponent i andre psykiske sygdomme, særligt spiseforstyrrelser [1]. Både OCD og spiseforstyrrelser er komplekse, alvorlige psykiske sygdomme, som reducerer livskvalitet og kan være vanskelige at behandle [1]. Den overlappende psykopatologi og høje komorbiditet mellem de to lidelser har medført nosologiske overvejelser om, hvorvidt de to kliniske manifestationer repræsenterer distinkte sygdomme eller samme sygdom på et spektrum, f.eks. foreslog psykiater Franklin S. DuBois i 1949, at anoreksi i stedet blev kaldt »compulsion neurosis with cachexia« [2]. Senere forskning har desuden afsløret fælles biologi og epidemiologi mellem lidelserne [1].

Formålet med denne artikel er at gennemgå overlappet i epidemiologi, biologi, psykopatologi og behandling for OCD og spiseforstyrrelser med særligt fokus på komorbid OCD og spiseforstyrrelse.

EPIDEMIOLOGI

For patienter med anoreksi er livstidsprævalensen for OCD 20-50%. For patienter med OCD er livstidsprævalensen for anoreksi 5-10% [3].

Ætiologien for både OCD og spiseforstyrrelser involverer genetiske, psykologiske og miljømæssige faktorer [4, 5]. I tvillingestudier med monozygote findes en genetisk prædisposition på 35% for OCD og på omkring 50% for anoreksi. Der er ikke identificeret enkeltgener, som disponerer til lidelserne, men i et studie har man fundet enkeltnukleotidpolymorfier, som er delt mellem OCD og spiseforstyrrelser [3-5].

Biologisk har det været foreslået, at serotonin spiller en rolle for udviklingen af begge lidelser, men evidensen er ikke entydig. Nyere forskning fokuserer i højere grad på andre neurotransmittere, bl.a. glutamat [4].

Psykologisk menes personlighedstræk som perfektionisme og impulsivitet at prædisponere til både spiseforstyrrelser og OCD [4, 6].

Både OCD og spiseforstyrrelser kan være forbigående, men kan også blive kroniske og persistere igennem voksenlivet. OCD og spiseforstyrrelser såvel som kombinationen af disse sygdomme debuterer hyppigst i adolescensen og tidlig voksenalder. Kombinationen af OCD og spiseforstyrrelser er associeret til en række andre psykiatriske lidelser, bl.a. depression og angst, og menes også at være associeret til en større sygdomsbyrde og dårligere prognose [7, 8]. Dødeligheden er øget for både OCD og spiseforstyrrelser. Et dansk registerstudie demonstrerede en mere end to gange højere mortalitetsrate for begge lidelser i forhold til baggrundsbefolkningen [9]. Død forårsaget af selvmord og alkoholoverforbrug var blandt de mest øgede for begge lidelser i forhold til baggrundsbefolkningen [9]. Det er uklart, om kombinationen af begge lidelser er associeret til en endnu højere dødelighed.

Psykopatologi

Obsessioner og kompulsioner

Obsessioner, »tvangstanker«, er gentagne, påtrængende og uønskede tanker, som patienten opfatter som urimelige eller meningsløse, men som ikke kan kontrolleres [10, 11] (Tabel 1). Patienten er bevidst om absurditeten i tankerne, også imens de står på, hvilket adskiller dem fra almindelige tvivlstanker og fra psykose [10]. Således er obsessioner egodystone (i konflikt med patientens selvopfattelse, følelser og værdier) modsat egosyntone (i overensstemmelse med patientens selvopfattelse, følelser og værdier) [10, 12]. Oftest medfører obsessioner betydelig angst eller ubehag, som i de fleste tilfælde kan mindskes ved at udføre kompulsioner, »tvangshandlinger« [11].

Kompulsioner er stereotype tilskyndelser til at udføre trivielle eller meningsløse handlinger, oftest foretaget som en reaktion på obsessioner (Tabel 1). Handlingerne gentages og kan være tidskrævende [1]. Deres funktion kan være at forhindre en udefra set usandsynlig begivenhed, men som, patienten er overbevist om, vil indtræde [12].

For OCD skal obsessioner og kompulsioner ifølge International Classification of Diseases (ICD)-10 erkendes som egne tanker eller indskydelser, og de skal være tilbagevendende og ubehagelige [12]. De skal opfattes som overdrevne eller urimelige og skal søges afvist eller modstået. Desuden må de ikke være til stede som følge af anden psykisk lidelse – specifikt nævnes lidelser i skizofrenispektret og affektive lidelser [12]. I den amerikanske diagnosemanual »Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition« (DSM-5) [13] fremgår, at indholdet af obsessioner og kompulsioner ikke må være direkte relateret til en spiseforstyrrelse. Et eksempel herpå kan være en obsession, som udelukkende omhandler frygt for fedme, og som ledsages af en tvangspræget udrensende adfærd, som f.eks. opkastninger.

For spiseforstyrrelser ses påtrængende, rigide og altoverskyggende tanker om mad, kropsbillede og vægt [12]. Disse tanker medfører, som ved obsessioner, ubehag og kan være umulige at kontrollere [14]. Hertil kommer ofte gentagne, fornuftsstridige handlinger som følge af de tvangsprægede tanker: tvangsmotion, restriktive eller ritualiserede spisevaner og udrensende adfærd (opkastninger, laksantiamisbrug og lignende). Sådanne handlinger kan være lindrende på samme måde som kompulsioner, men kan også efterlade personen i skam, angst og ubehag [14]. Patienter med spiseforstyrrelser opfatter sjældent disse symptomer som urimelige, og oplevelsen af symptomerne er i høj grad egosynton: »A true mental anorectic never considers his/her symptom absurd« [14].

Mange patienter med spiseforstyrrelser oplever kompulsive symptomer, som ikke omhandler mad, vægt og krop, men som derimod minder om OCD-symptomer, f.eks. behov for symmetri, gentagelser eller at tælle [15, 16]. Derfor bør klinikere være opmærksomme på en eventuel komorbid OCD-diagnose for at sikre korrekt diagnostik og behandling. Sværhedsgraden af anoreksi er korreleret med mængden af obsessive og kompulsive symptomer [17, 18].

Differentialdiagnostisk skal det bemærkes, at tvangssymptomer også ses ved andre tilstande. Ved skizofreni ses tvangsprægede tanker, som adskiller sig fra OCD ved ofte at have karakter af detaljerede forestillingsbilleder eller -film, hvor indholdet typisk er aggressivt, seksuelt eller på anden måde bizart [19]. Disse tvangstanker er mere egosyntone end ved OCD og kaldes for »pseudoobsessioner«. Tvangstankerne ved spiseforstyrrelser er som før beskrevet ligeledes ofte egosyntone, og svær anoreksi er på denne baggrund en af de få tilstande, som psykiatriloven sidestiller med psykose. Ved autismespektrumforstyrrelser ses tvangsprægede, repetitive og ritualiserede adfærdsmønstre, som umiddelbart kan ligne OCD-kompulsioner, men som sjældent udløses på baggrund af obsessiv angst, men nærmere med henblik på at selvregulere og at bearbejde sensoriske input. Disse handlinger opleves typisk som beroligende og behagelige [20].

Øvrig psykopatologi

Foruden tvangsfænomener er der flere psykopatologiske fund, som både ses ved OCD og spiseforstyrrelser (Tabel 1):

»Thought-action fusion« er en type af kognitiv forvrængning, som ses ved både OCD og spiseforstyrrelser [21]. Her er patienten overbevist om, at en tanke i sig selv kan føre til en – ofte negativ – hændelse eller konsekvens (Tabel 1). Ved spiseforstyrrelser ses »thought-shape fusion«, hvor patienten blot ved at tænke på at spise bestemte fødevarer oplever sig overvægtig på baggrund af denne tanke [21].

Angst er et centralt symptom ved både OCD og spiseforstyrrelser, og det er fælles for de to lidelser, at den tvangsprægede adfærd oftest har funktion i form af affektregulering og lindring af angst [22]. Ved OCD udføres kompulsioner oftest for at lindre obsessiv angst eller for at hindre en frygtet begivenhed [22]. Ved anoreksi og bulimi udføres den tvangsprægede, restriktive og udrensende spiseadfærd med henblik på at dæmpe angsten for at tage på i vægt [22]. Ud over angsten som symptom er der en overrepræsentation af komorbide angstlidelser ved både OCD og spiseforstyrrelser [23, 24].

Både patienter med OCD og spiseforstyrrelser har en tendens til at favorisere kortsigtede belønninger og lindring frem for langsigtede mål, men det er mest udtalt blandt patienter med spiseforstyrrelser [25]. Ved spiseforstyrrelser kan kortsigtede mål være restriktiv spisning, vægttab og opnåelse af et bestemt kropsbillede, ofte på bekostning af langsigtet trivsel. For OCD overskygger den umiddelbare reduktion af angst, der opnås ved at udføre en tvangshandling, det langsigtede mål om at bryde fri fra cyklussen af tvangstanker og tvangshandlinger [11].

BEHANDLING

Førstevalget til behandling af OCD er kognitiv adfærdsterapi. Hvis dette ikke er tilstrækkeligt, kan overvejes tillæg af farmakologisk behandling med selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI) [26].

Behandlingen af spiseforstyrrelser er flersporet og indeholder kostvejledning, psykoedukation og psykoterapi, herunder kognitiv adfærdsterapi, systemisk narrativ terapi eller familieterapi. Somatisk kontrol og monitorering er ofte nødvendig, og i svære tilfælde kan det blive nødvendigt med indlæggelse til døgnbehandling. Der findes ingen farmakologisk behandling af spiseforstyrrelser [27].

Ved komorbid OCD og spiseforstyrrelse kan begge lidelser forsøges behandlet samtidigt. En SSRI-behandling kan f.eks. tillægges behandlingen for spiseforstyrrelser, hvis en OCD-diagnose opdages hos en patient med en spiseforstyrrelse.

DISKUSSION

OCD og spiseforstyrrelser står i særskilte kapitler i begge diagnostiske manualer: ICD-10 og DSM-5. Imidlertid er det grundet en række psykopatologiske ligheder og en høj grad af komorbiditet foreslået, at OCD og spiseforstyrrelser kan være forskellige manifestationer af samme grundlidelse [11, 28]. Sidstnævnte understøttes af et nyere studie, som har fundet evidens for en genetisk association imellem de to lidelser [3].

Overordnet kan lidelserne differentieres ved indholdet af obsessionerne: De tanker og handlinger, der ses som led i en spiseforstyrrelse, omhandler typisk mad, vægt og krop, mens obsessioner ved OCD omfatter f.eks. tvivlstanker, hygiejne og frygt for sygdom eller katastrofe. Dog er denne inddeling ikke helt sort-hvid: Ved spiseforstyrrelser ses hyppigt OCD-lignende tvangssymptomer, og ved OCD ses en overhyppighed af problematisk spiseadfærd [16, 29]. Det symptom, som tidligere har været tillagt den største differentialdiagnostiske værdi, er, hvorvidt patienter med spiseforstyrrelser oplever obsessioner som ved OCD, eller om tvangstankerne adskiller sig fundamentalt fra OCD ved at være egosyntone [11]. Erfaring viser imidlertid, at OCD-patienters modstand mod obsessioner og kompulsioner ofte reduceres med tiden, og at symptomerne bliver gradvist mere egosyntone [10]. Omvendt kan de tvangsprægede tanker ved spiseforstyrrelser blive mere egodystone i takt med, at patienten forstår, at denne er ramt af en sygdom.

I den kommende diagnosemanual ICD-11 tillades obsessioner med varierende indsigt, og OCD inddeles i »OCD med god indsigt« og »OCD med dårlig til fraværende indsigt« [30]. Obsessioner ved OCD kan derfor i visse tilfælde være egosyntone. Det bliver således anerkendt, at diagnostisk adskillelse af tvangsfænomenerne er vanskelig og synliggør behovet for en mere dynamisk tilgang til psykiatrisk diagnosticering end den aktuelle kategoriske model.

Uanset om der er tale om to relaterede eller helt separate lidelser, er det relevant for klinikere at være opmærksomme på nuancerne i den overlappende psykopatologi imellem de to lidelser for at undgå, at symptomer overses, herunder at OCD-symptomer maskeres i spiseforstyrrelsessymptomer eller omvendt. At kunne identificere en eventuel komorbid OCD eller spiseforstyrrelse er af vigtig prognostisk betydning, da begge lidelser i så fald skal behandles, og da behandlingen for de to tilstande er forskellig.