Øsofagusresektion i accelereret regi

Introduktion: Øsofagusresektion er på landsplan forbundet med en postoperativ liggetid på ca. 19 dage og med ca. 11% mortalitet. Formålet med studiet var at meddele erfaringerne med introduktion af et »accelereret forløb« hos patienter, som fik foretaget øsofagusresektion i et tværfagligt regi, herunder indlæggelsestid på intensivafdeling, postoperativ indlæggelsestid, genindlæggelse inden for 30 dage samt morbiditet og mortalitet.

Materiale og metoder: Der blev foretaget en prospektiv undersøgelse af 29 konsekutivt udvalgte patienter, som i perioden fra den 1. september 2002 til den 30. april 2003 fik foretaget øsofagusresektion i et planlagt syvdøgns postoperativt indlæggelsesforløb med tidlig ernæring og mobilisering. Der blev anvendt standardiseret anæstesi og analgesi, operationsteknik og postoperativ plejeplan. Der var opfølgning 10 dage, 20 dage og 30 dage postoperativt.

Resultater: I alt ti patienter var indlagt på intensivt afsnit i mediant et døgn (spændvidde 1-40 dage), og den samlede indlæggelsestid var mediant otte dage (spændvidde 6-53 dage). En patient blev genindlagt i et døgn inden for 30 dage. Hos 12 patienter (41%) var forløbet helt komplikationsfrit med en median indlæggelsestid på seks dage (spændvidde 6-14 dage). Ti patienter (34%) fik lettere, medicinske komplikationer og var indlagt i otte dage (spændvidde 7-16 dage), bortset fra en patient, som døde af myokardieinfarkt i fjerde døgn. Syv patienter (24%) fik kirurgiske komplikationer, heraf tre alvorlige (10%), med nekrose af interponat eller anastomose, og en af disse døde i det 21. døgn.

Diskussion: Undersøgelsens resultater støtter, at det er muligt at optimere behandlingen af patienter med øsofagusresektion i et tværfagligt regi og med et intenderet »accelereret forløb« resulterende i bl.a. kortere indlæggelsestid og lavere morbiditet.

Operativ behandling af cancer i øsofagus og cardia er forbundet med høj morbiditet og mortalitet, og i en landsdækkende undersøgelse fra perioden 1997-2000 viste man en hospitalsmortalitet på 10,7%, en postoperativ indlæggelsestid på 19,2 dage samt alvorlige postoperative kirurgiske komplikationer hos mindst 19% og medicinske komplikationer hos mindst 26% [1].

Med henblik på en optimering af operationsresultaterne har et multidisciplinært samarbejde mellem gastroenterologisk, thoraxkirurgisk og anæstesiologisk ekspertise i en centerfunktion været introduceret internationalt og nationalt med gode resultater [2-5]. Herudover har integration af ny viden om betydningen af kirurgisk stressreduktion, effektiv smertebehandling, tidlig oral/enteral ernæring og mobilisering i regi af »accelererede operationsforløb« vist sig at være effektiv til at reducere morbiditet, indlæggelsestid og rekonvalescens ved en lang række operationer [6].

Dette studie har til formål at meddele erfaringerne med introduktion af et »accelereret forløb« hos 29 konsekutivt udvalgte patienter, som fik foretaget øsofagusresektion i et tværfagligt behandlingsteam på Århus Universitetshospital. Der redegøres for resultaterne vedrørende indlæggelsestid på intensivafdeling, postoperativ indlæggelsestid, genindlæggelse inden for 30 dage samt komplikationer og mortalitet.

Materiale og metoder

Der blev foretaget en prospektiv undersøgelse af 29 konsekutivt udvalgte patienter, som i perioden fra den 1. september 2002 til den 30. april 2003 fik foretaget øsofagusresektion pga. cancer i øsofagus eller cardia (n = 28) eller benign striktur i øsofagus (n = 1). Patienter, som ikke var selvhjulpne eller ikke blev indlagt fra eget hjem (n = 1), blev ikke inkluderet i undersøgelsen. Præoperativt blev der foretaget lungefunktionsundersøgelse, ekg og evt. kardiologisk vurdering, CT af thorax og abdomen, endoskopisk og laparoskopisk ultralydskanning samt bronkoskopi ved høje tumorer. Patienter, som var operable og resektable, blev præoperativt informeret af den opererende læge og den projektansvarlige sygeplejerske om operationen, per- og postoperative komplikationer og risici samt præ- og postoperativ ernæring og mobilisering.

Anæstesi og analgesi

Der blev anlagt torakalt epiduralt kateter i th 5-7. Kateteret blev testet med lidocain 2% med adrenalin 5 μ /ml (4 ml) og aktiveredes med bupivacain 6-8 ml 0,5% 15-20 min før forventet operationsstart. Som generel anæstesi blev der anvendt fentanyl 200-300 μ g og propofol til tab af cilierefleks. Til intubation anvendtes cisatracurium, og ved aspirationsrisiko blev der udført akut indledning med suxamethon. Ved alle indgreb blev der anlagt Carlens dobbeltlumentube, og alle patienter blev så vidt muligt holdt normoterme ved anvendelse af »Bair-hugger«-varmluftstæppe. Peroperativt blev anæstesien vedligeholdt med propofol 200 mg pr. time, bupivacain 0,5% (5-7 ml pr. time) og remifentanil. Ved hypotension med middeltryk under 60 mmHg blev der anvendt dopamin 2-3 μ g pr. kg pr. time. Peroperativ intravenøs væsketerapi var standardiseret til voluven 6% 500-1.000 ml i forbindelse med anæstesiindledning. Blodtab erstattedes ligeledes med voluven 6% indtil 33 ml pr. kg. Tredjerumstab blev erstattet med NaCl 15 ml pr. kg den første time, herefter 10 ml pr. kg pr. time. Ved større blodtab blev der anvendt SAG-M-blod relateret til alder, hæmoglobinstatus og evt. hjerte-lunge-sygdom.

Postoperativt blev patienten ekstuberet på lejet, og der blev indledt infusion af bupivacain 0,25% med morfin 50 μ g pr. ml 6-10 ml pr. time samt propacetamol 2 g × 4 i.v dagl. og ketorolac 30 mg i.v. × 3 dagl. Intravenøs smertebehandling konverteredes til peroral paracetamol 1 g × 4 og naproxen 500 mg × 2 dagen efter påbegyndt indtag af sygehuskost. Tredje postoperative dag blev der påsat fentanylplaster 50-100 μ g pr. time, og dette blev seponeret ved udskrivelsen. Al epidural smertebehandling blev seponeret den fjerde postoperative dag.

Kirurgisk procedure

Der anvendtes rutinemæssig kombineret abdominal/torakal adgang med tostadielymfadenektomi. Laparotomien blev udført via bueformet transversel epigastriel incision med tildannelse af ventrikelrør, pyloromyotomi og lymfadenektomi på station 1,2,3,4sa,7,8,9,11. I tre tilfælde strakte cardiacanceren sig så langt ned på ventriklens lille curvatur, at der blev foretaget total gatrektomi med D2-lymfadektomi og konstruktion af Roux-en-Y-rør til anastomose. Torakotomien blev udført via en højresidig anterior muskelsparende incision ± deling af venstre vena azygos (afhængig af tumorniveau) (Figur 1 ), idet man tilstræbte mindst seks centimeters afstand til den orale resektionsrand samt standardmediastinal lymfadenektomi. Der blev foretaget cirkulær staplet anastomose samt anlagt et abdominaldræn og to pleuradræn. Endvidere blev der anlagt ventrikelsonde med spidsen 10-15 cm analt for den øverste anastomose, og naso-jejunal ernæringssonde med spidsen beliggende 15-20 cm analt for Treitz' ligament (eller anale anastomose ved total gastrektomi).

Postoperativ regimen

Patienterne blev observeret på intermediærafsnit til første postoperative døgn, hvorefter de blev overflyttet til en almindelig stationær thoraxkirurgisk sengeafdeling. På afdelingen var der tilknyttet fysioterapeuter til postoperativ lungefysioterapi. Opstod der kardiopulmonale eller kirurgiske komplikationer, blev patienten overflyttet til intensivt afsnit.

Enteral ernæring blev påbegyndt 4-6 timer postoperativt via en naso-jejunal sonde, 500 ml det første døgn og fortsat i tre dage (1.200-1.500 ml pr. døgn). Peroralt indtag blev påbegyndt det første postoperative døgn med 300 ml pr. døgn stigende til frit flydende kost i det tredje døgn og sygehuskost i det fjerde døgn.

Det abdominale dræn og deklive pleuradræn blev fjernet den første postoperative dag, og anastomosedrænet i pleura blev fjernet den fjerde postoperative dag.

På operationsdagen blev patienten mobiliseret til gulv og fulgte herefter en på forhånd fastlagt plan til fuld mobilisering (> 8 timer) i det fjerde postoperative døgn. Udskrivelse tilstræbtes i det syvende postoperative døgn, og followup foregik telefonisk det 10. og det 20. postoperative døgn ved en projektsygeplejerske samt i ambulatorium hos en operatør på 30. dag og herefter hver tredje måned i det følgende år.

Resultater

De demografiske data fremgår af Figur 2 , og det postoperative indlæggelsesforløb fremgår af Figur 3 . I alt ti patienter blev indlagt på intensivafdeling, af hvilke fem var indlagt i et døgn pga. forbigående kardiale problemer, og en patient var indlagt i to dage. Fire patienter var indlagt i henholdsvis en, ti, 21 og 40 dage pga. kirurgiske komplikationer. Patienten, som var indlagt en dag, blev indlagt i det andet postoperative døgn efter reoperation pga. herniering af colon transversum gennem diafragma. To patienter, som var totalt gastrektomerede, fik nekrose i tyndtarmsinterponatet, og den ene fik svær sepsis samt multiorgansvigt og døde dag 21, hvorimod den anden hurtigt helede efter reoperation og var indlagt i ti dage. Den fjerde patient fik nekrose i hele anastomosen og var indlagt i 40 dage. En patient døde uventet efter fuld mobilisering i det fjerde postoperative døgn pga. stort myokardieinfarkt.

Den mediane postoperative indlæggelsestid for alle overlevende patienter (n = 27) var otte dage (spændvidde 6-53 dage). Tolv patienter (41%) havde et indlæggelsesforløb helt uden komplikationer og var indlagt mediant seks dage (spændvidde 6-14 dage). Af de 17 patienter, som fik komplikationer, blev 15 udskrevet efter mediant ti dage (spændvidde 7-53 dage). Patienter med medicinske komplikationer (n = 9) var indlagt i mediant otte dage (spændvidde 7-16 dage), og patienter med kirurgiske komplikationer (n = 6) var indlagt i mediant 28 dage (spændvidde 8-53 dage). En af disse patienter, som var indlagt i alt 36 dage, var fuld mobiliseret, men havde vedvarende ventrikelparalyse. Dette blev behandlet med enteral ernæring og erythromycin, hvorefter tilstanden normaliseredes, og han havde normal spisefunktion ved udskrivelsen.

Kun en patient blev genindlagt inden for 30 dage. Det drejede sig om en 69-årig mand med udtalt anastomosestenose. Han var indlagt i et døgn og fik foretaget ballondilatation med god effekt.

Diskussion

Nærværende undersøgelse blev udført på baggrund af en tværfaglig drøftelse med henblik på optimering af operationsforløbet efter øsofagusresektion og viser en betydelig forbedring af resultaterne i forhold til opgørelsen på landsplan fra perioden 1997-2000 [1]. Opgørelsen har også vist en reduktion af liggetid og morbiditet blandt 138 konsekutivt udvalgte øsofagusresecerede patienter fra Århus Universitetshospital i perioden 1997-2002 [4, 5], idet ændringerne i behandlingsregimenerne efter denne opgørelse hovedsagelig har indbefattet ændring af epiduralregimenet til højere placering (Th 5-7 versus Th 7-8), mere lokalbedøvelse i epiduralblandingen, et mere væskerestriktivt regimen kombineret med en detaljeret plejeplan for daglige mål for oral ernæring og mobilisering og med et tilstræbt indlæggelsesforløb på syv dage. Regimenet resulterede i et helt ukompliceret forløb hos 12 patienter (41%). De to dødsfald (6,9%) var forårsaget af et myokardieinfarkt den fjerde dag og sequelae til en tyndtarmsnekrose, af hvilke sidstnævnte næppe kan tilskrives det indførte regimen. Der opstod i alt tre svære kirurgiske komplikationer med nekrose af henholdsvis tyndtarmsinterponat hos to patienter med total gastrektomi og total nekrose af hele anastomosen hos en patient med ventrikelinterponat. Fænomenet med tyndtarmsnekrose er også tidligere observeret blandt tilsvarende patienter med øsofagusresektion og samtidig total gastrektomi [4], og en mulig årsag kunne være iskæmi pga. utilstrækkelig mobilisering af det lange tyndtarmsinterponat og hermed træk på dette og tilhørende kar.

Erfaringerne fra de tre måneders followup har været yderst positive med et indtryk af hurtigere tilbagevenden til præoperative aktiviteter, om end objektive data til dokumentation heraf ikke foreligger i patientserien. Specielt positivt er de få pulmonale komplikationer med tre pneumonier (10%), som kun krævede antibiotika og fysioterapi, men i øvrigt ikke sinkede eller komplicerede forløbet væsentligt. Ligeledes fandtes de seks tilfælde (21%) af atrieflimren at være forbigående og uden påvirkning af forløbet. Det er yderligere bemærkelsesværdigt, at kun en tredjedel af patienterne var indlagt på intensivt afsnit, og at indlæggelsen generelt var meget kort (et døgn), bortset fra hos de tre patienter med anastomose- og tyndtarmsnekrose, hvilket igen næppe kan tilskrives komponenter i det accelererede forløb. Disse fund er helt i overensstemmelse med fundene i lignende nyligt publicerede internationale undersøgelser [7, 8].

Den samlede indlæggelsestid på otte dage var en dag længere end det tilstræbte på syv dage. Imidlertid var indlæggelsestiden hos patienter med et ukompliceret forløb kun på seks dage, hvilket tyder på, at man med det multimodale rehabiliteringsprogram hurtigt kan reetablere de normale funktioner. Dette bekræftes yderligere af, at kun en patient blev genindlagt, og det for en stenose, som ikke kunne relateres til det accelererede forløb.

Sammenfattende tyder disse resultater af en tværfaglig indsats i behandlingen af patienter med øsofagusresektion i regi af et »accelereret operationsforløb« på en mulighed for en betydelig optimering af det tidlige postoperative resultat. Nekrose og efterfølgende anastomoselækage er dog fortsat en væsentlig risikofaktor, men afklaring af patogenetiske faktorer og profylakse kræver større patientmateriale end det foreliggende. Undersøgelsen støtter sammen med en tidligere landsundersøgelse [1], at behandlingen af disse patienter bør foregå i en veldefineret teamfunktion.

Lone Susanne Jensen, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling L, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: lsjen@akh.aaa.dk

Antaget: 26. maj 2004

Undersøgelsen er udført med støtte fra Statens Lægevidenskabelige Forskningsråd (22-01-0160).