Også gravide skal rektaleksploreres ved anale symptomer

Hæmorider er almindeligt forekommende i graviditeten [1], men også hos gravide må man være opmærksom på differentialdiagnoserne. I denne kasuistik beskrives et tilfælde af fremskreden rectumcancer hos en gravid kvinde (para 1), som havde haft langvarige analsmerter, der havde været tilskrevet hæmorider.

SYGEHISTORIE

En 32-årig gravid kvinde, der ventede sit andet barn, blev ved gestationsalder 36 + 5 tilset hos en jordemoder og angav igennem tre måneder at have haft symptomer fra endetarmen i form af stærke, vedvarende smerter med forværring under defækation. Psykisk var hun grådlabil og opgivende, og hun ønskede svangerskabet afsluttet.

Kvinden var uden effekt forsøgt behandlet for hæmorider med salver og suppositorier. Egen jordemoder konfererede med fødestedets læge, der på mistanke om tromboseret hæmoride henviste kvinden akut til et organkirurgisk ambulatorium. Hun fik tillige tid hos en obstetrisk speciallæge med henblik på planlægning af fødselsmetode og evt. igangsættelse.

Ved rektaleksploration og rektoskopi fandt man et hårdt område med sårdannelse og granulationsvæv lige over linea dentata, men undersøgelsen kunne ikke foretages optimalt pga. smerter. Man fik dog en enkelt biopsi, der histologisk viste svær dysplasi. Det var ikke muligt at udelukke adenokarcinom, da svær dysplasi meget vel kan forekomme i randområdet af et sådant.

I samråd med patienten blev det besluttet hurtigst muligt at forløse ved sectio samt rektoskopere og rebioptere i samme anæstesi. I uge 37 + 2 fødte kvinden et raskt barn ved sectio; indgrebet forløb planmæssigt. Ved rektoskopien fandt man på rectums bagvæg en malignt udseende, ikkefikseret tumor på 4 × 4 cm med en 2 cm bred central sårdannelse.

En histologisk undersøgelse viste lavt differentieret adenokarcinom med en immunhistokemisk profil, der var forenelig med primær kolorektal cancer, men uforenelig med neuroendokrin tumor. Der var normal ekspression af mismatch repair- generne MLH1 , MSH2 , PMS2 og MSH6 . Patienten havde ikke kendskab til tidligere tilfælde af gastrointestinal cancer i familien.

Computertomografi (CT) af thorax og abdomen, transrektal ultralydskanning og magnetisk resonans-skanning af bækkenet viste en tumor, der udgik fra rectum med metastaser i samtlige leversegmenter (T4 N2 M1).

Ved første multidisciplinære konference blev patienten vurderet som uhelbredeligt syg og derfor henvist til pallierende kemoterapi. Sygdommen responderede, og efter revurdering med bl.a. positronemissionstomografi/CT og laparoskopisk ultralydskanning blev der foretaget leverresektion og radiofrekvensablation på en regional leverkirurgisk afdeling. Desuden planlagdes efterfølgende rectumeksstirpation, da patienten havde stærke smerter ved defækation. Pga. progression af sygdommen i leveren nøjedes man dog med pallierende laparoskopisk kolostomi. Derefter overgik patienten til pallierende kemoterapi.

DISKUSSION

Cancersygdomme ses sjældent hos gravide. I et stort registerstudie fra Californien (n = 4.846.505) fandt man en prævalens af cancer hos obstetriske patienter (indtil 12 mdr. post partum) på 0,94 pr. 1.000 fødsler. Endvidere fandt man en forekomst af kolorektal cancer på 0,028 pr. 1.000 fødsler [2], hvilket svarer til en ud af 35.714 forløsninger. Voulgaris et al fandt en noget højere forekomst af kolorektal cancer hos gravide på en ud af 13.000 [3]. Ser man isoleret på tilfælde af rectumcancer hos gravide, må sygdommen under alle omstændigheder betragtes som sjælden, og i litteraturen er der kun beskrevet få tilfælde, alle som kasuistiske meddelelser og de fleste med dødelig udgang [4, 5]. Hæmorider, derimod, afficerer ca. 85% af de gravide i andet og tredje trimester [1]. Symptomer på hæmorider kan hos gravide såvel som hos ikkegravide være kløe, smerter ved defækation, tenesmer og blødning fra anus [1]. Behandling af hæmorider er primært motion, fiberholdig kost og rigeligt væskeindtag evt. suppleret med laksantia og lokaltvirkende midler, men salver og suppositorier er dog ikke rekommanderet til behandling af blødende hæmorider.

Hos gravide er rectumcancer således meget sjælden, og hæmorider er meget almindelige, men alligevel vil vi opfordre til, at de benigne og maligne differentialdiagnoser holdes in mente. Rektaleksploration er en nem, billig og ufarlig undersøgelse (Figur 1 ). Hvis denne undersøgelse ikke lader sig gennemføre pga. smerter eller spasmer, bør patienten henvises til kirurgisk vurdering. Det samme gælder ved fund af palpable forandringer, idet ukomplicerede hæmorider ikke kan palperes.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Helle Manfeld Højgaard , Seest Bakke 60, 6000 Kolding. E-mail: h.m.hojgaard@dadlnet.dk

ANTAGET: 8. februar 2012

FØRST PÅ NETTET: 19. marts 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk