Også vandpiberygning er skadelig for lungerne

Vandpiberygning blev opfundet i Indien i slutningen af 1500-tallet af en læge angiveligt i håb om, at denne form for rygning var mindre usund end almindelig tobaksrygning [1]. I dag er vandpiberygning mest udbredt i Sydøstasien, Mellemøsten og Nordafrika. Vandpiber betegnes som hookah, shisha, goza, narghile og hubble-bubble. På verdensplan anslås det, at over 100 mio. mennesker ryger vandpibe dagligt. Inden for de seneste år er vandpiberygning også blevet populært i Vesten, hvor rygningen oftest finder sted på vandpibecaféer. Det vurderes, at 20-40% af de universitetsstuderende i USA har prøvet at ryge vandpibe [2]. Den stigende popularitet skyldes dels udviklingen af en ny og sødtsmagende vandpibetobak (maasel), der kan maskere tobaksmagen, dels socioøkonomiske forhold, herunder lave omkostninger, let tilgængelighed og det sociale aspekt, som er forbundet med rygningen. Herudover hersker der en opfattelse af, at vandpiberygning ikke er afhængighedsskabende, og at det er mindre sundhedsskadeligt end cigaretter, da røgen i en vandpibe filtreres gennem vand [2, 3].

Vandpiberygning synes at være i stigning i Dan

mark, men der er begrænsede data på området. Af den sidste rapport om »Monitorering af unges livsstil og dagligdag«, der er et samarbejdsprojekt mellem Sundhedsstyrelsen og Kræftens Bekæmpelse og omfatter spørgeskemaundersøgelser blandt 16-20-å

rige, fremgik det, at ca. 62% af drengene og 58% af pigerne havde prøvet at ryge vandpibe mindst en gang. Ca. 14% af drengene og 8% af pigerne røg vandpibe mindst en gang om måneden. Hvad angår daglig vandpiberygning var prævalensen ca. 0,1% [4]. Ifølge den seneste rapport »Danskernes rygevaner« fra 2012 angiver 9% af de adspurgte, at de har røget vandpibe (5% mænd, 12% kvinder), mens 81% aldrig har røget vandpibe. Den højeste prævalens findes blandt de 15-19-årige (34%) og dernæst de 20-29-årige (19%). På landsplan forekommer vandpiberygning hyppigst i Region Midtjylland (12%). Blandt forskellige socioøkonomiske grupper er det primært personer under uddannelse, som har prøvet at ryge vandpibe (27%). På landsplan ryger 1% af voksne danskere vandpibe dagligt [5].

Formålet med denne statusartikel er at gennemgå de pulmonale helbredseffekter af vandpiberygning.

VANDPIBE OG VANDPIBERØG

En vandpibe består af en kulrist, et vandpibehoved til tobak, en askebakke, et piberør, en kolbe til vand og en eller flere slanger med mundstykke (Figur 1). Ved rygning anbringes der glødende kulstykker i kulristen. Tobakken i pibehovedet antændes herefter ved sugning på slangen. Ved hjælp af piberøret overføres røg fra pibehovedet ned igennem glaskolben og ud til mundstykket [3, 6].

Ved rygning af vandpibe anvendes tre forskellige tobakstyper. Den mest almindelige benævnes tabamel (eller maassel eller mu’essel) og er en blandet vandpibetobak, som indeholder 30% tobak og 70% sukkerrørsekstrakt og frugtessenser. Tumbak (eller ajami) er en ren sort tobak. Jurak stammer fra Indien og indeholder sædvanligvis tobak tilsat frugt, krydderier og urter [6, 7].

Mængden af tobak ved vandpiberygning er typisk 10-20 g, og en cigaret vejer omtrent 1 g. En cigaret ryges på 5-10 minutter, mens det tager fra 30

minutter til flere timer at ryge en vandpibe. Det er vanskeligt at foretage et præcist estimat, men afhængigt af vandpibetype kan det skønnes, at rygning af én vandpibe svarer til 2-10 cigaretter [2]. Der er fundet indhold af nikotin, tjære og tungmetaller samt forskellige koncentrationer af kulmonoxid (CO) i vandpiberøg. Koncentrationen af disse stoffer afhænger af tobakstype, kul og vandpibens størrelse [8]. Sammenlignet med cigaretrøg er røg fra en enkelt vandpibe forbundet med tilsvarende eller større mængde nikotin, tjære og CO [9]. Der er desuden fundet arsenik, krom og bly i vandpiberøg [8, 10].

I urinen hos vandpiberygere er der fundet benzen, højmolekylevægtparaaminohippursyrer og -nitrosaminer [3], og i hår og fingernegle er der påvist cadmium [11].

HELBREDSMÆSSIGE EFFEKTER AF VANDPIBERYGNING

Akutte effekter

Kun i ganske få studier, har man undersøgt de akutte effekter af vandpiberygning. Rygning af én vandpibe forårsager stigning i blodtryk, hjertefrekvens og respirationsfrekvens. De kardiovaskulære effekter menes at være forårsaget af nikotin [12]. Desuden er der observeret akut fald i peak eksspiratorisk flow (PEF), forceret eksspiratorisk volumen i første sekund (FEV1) og forceret vitalkapacitet (FVC) [2, 12]. Yderligere er der fundet stigning i carboxyhæmoglobinniveauet [2], men der er ikke enighed om, hvorvidt rygning af en vandpibe fører til stigning i nitrogenoxid-
niveauet i serum [12, 13]. I en undersøgelse fandt man en stigning i leukocyt-, tumornekrosefaktor-α- og interleukin-6-niveau – både i lungebiopsier og bronkoalveolærlavage samt stigning i alveolepermabilitet hos mus efter akut udsættelse for vandpiberøg. Det konkluderes, at udsættelse for vandpiberøg fører til akut lungeinflammation, og at vandpiberygning gennem længere tid ligesom cigaretrygning kan forårsage skade på lungevævet [13].

Kroniske effekter på luftvejene

Vandpiberygning er forbundet med en række patofysiologiske effekter på luftvejene (Tabel 1). Ved hjælp af spørgeskemaundersøgelser er der fundet en større hyppighed af kronisk bronkitis i gruppen af vandpiberygere end hos cigaretrygere og ikkerygere (12% hos vandpiberygere, 10% hos cigaretrygere og 0% hos ikkerygere i ét studie samt henholdsvis 67%, 40% og 5% i et andet studie) [14, 15]. Forekomsten af respiratoriske symptomer som hvæsende vejrtrækning, trykken for brystet, hoste og ekspektoration var højest blandt cigaretrygere, men vandpiberygere havde en højere forekomst af disse symptomer end ikkerygere [16]. Resultater vedrørende effekter af vandpiberygning på lungefunktionen viser lavere FEV1 og FVC hos vandpiberygere end hos ikkerygere og personer, som i en længere periode har været passive cigaretrygere [16, 17, 19]. Mohammed et al [15] fandt, at forekomsten af FEV1 < 80% af forventet værdi var ca. fire gange højere blandt vandpiberygere end blandt ikkerygere – dog var forekomsten blandt vandpiberygere 50% lavere end hos cigaretrygere. Hvad angår selve værdien af FEV1 hos vandpiberygere sammenlignet med cigaretrygere fandt man i to studier lavere værdier hos cigaretrygere [16, 17], mens man i ét studie ikke fandt nogen forskel [14]. Endvidere har man i et enkelt studie, som omfattede 878 saudiarabiske rygere, fundet lavere værdier af vitalkapacitet, FEV1 og FVC hos vandpiberygere end hos cigaretrygere [18].

De gennemsnitlige værdier af PEF var ligeledes lavere hos vandpiberygere end hos både ikkerygere [16, 17] og personer, der har været udsat for passiv cigaretrygning [19]. Undersøgelser af dosis-respons-sammenhæng mellem den kumulative eksposition for vandpiberøg (såkaldte vandpibepakkeår) og lungefunktion har vist modstridende resultater. I to af studierne fandt man ingen sammenhæng [14, 17], hvorimod Boskabady et al [16] fandt en signifikant invers relation mellem lungefunktionsmålene og antallet af vandpibepakkeår. Der er også rapporteret om lavere
værdier af FEV1/FVC hos vandpiberygere end hos ikkerygere [14, 18] og personer, der har været udsat for passiv cigaretrygning [19]. I et nyere studie med 211 patienter med KOL i Beirut fandt man en høj risiko (oddsratio (OR) = 11,7) for, at der udvikledes KOL hos tidligere vandpiberygere (Tabel 2). Hos aktive vandpiberygere var denne sammenhæng dog mindre stærk (OR = 1,8). Den kumulative eksposition ( ≥

20 vandpibepakkeår) var dog forbundet med en høj risiko for KOL (OR = 13). Yderligere blev der fundet en synergetisk øget risiko hos personer, som havde røget både vandpibe og cigaretter (OR = 44,1) [20].

Sammenfattende kan man sige, at sammenlignet med ikkerygere viser litteraturen, at vandpiberygere har en reduktion i FEV1, FVC, FEV1/FVC, PEF og dermed en øget risiko for KOL. Endvidere er der øget forekomst af kronisk bronkitis blandt vandpiberygere [21].

Lungeinfektioner

Vandpiberygning kan give anledning til spredning af smitsomme sygdomme blandt rygerne, eftersom der ofte anvendes samme mundstykke. Spredningen af smitsomme sygdomme kan også skyldes den manuelle forberedelse af vandpibetobak, som kan indeholde bakterier og svampe [6]. Risikoen for at få lungeinfektioner er større hos immunkompromitterede personer. Aspergillus-pneumoni er blevet rapporteret hos en patient med leukæmi som følge af rygning af forurenet vandpipetobak [22].

En mindre epidemi af lungetuberkulose er beskrevet hos en række unge mænd i Australien. Blandt de 49 kontakter, der delte vandpibe med en person med lungetuberkulose, blev der konstateret 29 tilfælde med positiv tuberkulintest, og fem personer fik lungetuberkulose (Tabel 2) [23]. Andre mikroorganismer, der potentielt kan overføres ved vandpibe

rygning, er hepatitis C-virus (HCV), herpes simplex-virus, Epstein-Barr-virus og forskellige respiratoriske virus [6].

Kræftsygdomme

I flere studier har man fundet en signifikant sammenhæng mellem vandpiberygning og lungekræft (Tabel 2) [24]. Risikoen for udvikling af lungekræft vurderes at være fordoblet ved vandpiberygning sammenlignet med ved ikkerygning [24-26], men i et enkelt studie fandt man en seks gange øget risiko [27]. Særligt vandpiberygning over længere tid og dagligt forbrug synes at have betydning for udviklingen af lungekræft, men risikoen er dog signifikant lavere end ved cigaretrygning [26, 28]. I et enkelt studie er der rapporteret om en øget risiko for spiserørskræft, omend denne sammenhæng ikke var statistisk signifikant [24]. Sammenhængen mellem vandpiberygning og andre former for kræft er ikke undersøgt i vid udstrækning.
Resultaterne af et enkelt studie tydede på en sammenhæng mellem vandpiberygning og blærekræft. Heraf fremgik det, at efter korrektion for alder var risikoen for udvikling af blærekræft hos vandpiberygere fordoblet i forhold til hos ikkerygere. Efter yderligere korrektion for forskellige sociodemografiske variabler og cigaretrygning var denne sammenhæng dog ikke længere til stede [29]. Der er endvidere mistanke om udvikling af mundhulekræft forårsaget af vandpiberygning som følge af de mulige kroniske infektioner samt varmen, der genereres fra røgen. Risikoen for udvikling af mundhulekræft på grund af vandpiberygning anses endda for at være større end ved cigaret-, pibe- og cigarrygning, eftersom vandpiberygere i forbindelse med rygning bliver udsat for røg i mundhulen over et længere tidsrum [30].

KONKLUSION

Litteraturen viser, at der uden tvivl er skadelige pulmonale helbredseffekter ved vandpiberygning, om end omfanget ikke er så veldokumenteret som ved cigaretrygning. Den foreliggende viden tyder på en signifikant sammenhæng med lungekræft, forringelse af lungefunktionen og udvikling af KOL.

Den usterile fremstilling af tobakken kan føre til lungeinfektioner, særligt hos immunkompromitterede personer, og det er desuden påpeget, at fællesbrug af vandpiber kan medvirke til overførsel af

tuberkulose.

I flere studier har man påvist, at vandpiberygere udsættes for nikotin, tjære, tungmetaller og andre karcinogener på et niveau, som ligger på højde med eller endda højere end det niveau, som cigaretrygere udsættes for giftene på. Kulilteniveauet ved vandpiberygning er ekstraordinært højt og kan udgøre en risiko hos personer med underliggende kardiovaskulær sygdom.

Sundhedsinformation om vandpiberygning er vigtig for at udrydde myten om, at vandpiberygning er ufarligt for helbredet, og at tobakken ikke indeholder skadelige stoffer. Dette er en opgave for både den enkelte sundhedsprofessionelle og for sundhedsmyndighederne.

Korrespondance: Peter Lange, Afdeling for Social Medicin, Institut for
Folkesundhedsvidenskab, Øster Farimagsgade 5, 1014 København K.
E-mail: peter.lange@sund.ku.dk

Antaget: 7. august 2013

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 28. oktober 2013

Interessekonflikter: