Økonomisk evaluering af tabletbaseret vaccine mod høfeber i Danmark

Introduktion: Høfeber (allergisk rinokonjunktivitis) er hyppigt forekommende, og 12% af den voksne danske befolkning har græspolleninduceret høfeber. Symptomatisk medicinsk behandling er den traditionelle behandling, mens immunterapi med en længerevarende forebyggende effekt er et alternativ. Grazax smeltetablet er en ny tabletbaseret vaccine mod græspolleninduceret høfeber. Formålet med studiet er at undersøge omkostningseffektiviteten af den tabletbaserede immunterapi ved græspolleninduceret høfeber i Danmark.

Materiale og metoder: Baseret på en prospektiv dataindsamling i forbindelse med et klinisk studie af data vedrørende omkostninger og kvalitetsjusterede leveår (QALY) for 493 patienter er tabletbaseret vaccine blevet sammenlignet i en cost utility- analyse (samfundsmæssigt perspektiv) med symptomatisk behandling. Analysen er baseret på tre års immunterapibehandling efterfulgt af seks års vedvarende effekt.

Resultater: Der blev vundet signifikant flere QALYs med den tabletbaserede vaccine (0,9799) end med symptomatisk behandling (0,9567) svarende til 0,19 ekstra QALYs på ni år. Vaccination mod høfeber med tabletbaseret vaccine koster 34.498 kr. i et niårigt sigte. Omkostningen pr. ekstra QALY, der opnås med tabletbaseret vaccine, er 52.646 kr. (134.105 kr. - kun direkte omkostninger). Disse resultater ligger under de uofficielle grænser for, hvad en QALY maksimalt bør koste.

Konklusion: Analysen viste, at tabletbaseret immunterapi til behandling af græspolleninduceret høfeber resulterer i højere livskvalitet, og at der er tale om en omkostningseffektiv behandling.

Høfeber (allergisk rinokonjunktivitis), der er en overfølsomhedsreaktion på luftbårne stoffer, der angriber de øvre luftveje, er en hyppigt forekommende sygdom. Prævalensen har været kraftigt stigende, og i dag er 17,8-20,6% af den danske befolkning over 16 år allergikere [1]. Baseret på europæiske erfaringer, hvor 52% har høfeber på grund af græspollen [2], berøres 12% af den voksne danske befolkning af sygdommen. Omkring 38% af patienterne med høfeber har astma, og omvendt lider 60-78% af astmapatienterne af høfeber - også karakteriseret som »en luftvej - en sygdom« [3]. Høfeber og astma er således betydelige byrder for samfundet.

I en cost ofillness-analyse har man beregnet de årlige astmaudgifter i Danmark til 1,9 mia. kr., hvoraf 1,1 mia. kr. er direkte omkostninger (medicin, lægehjælp og hospitalsbehandling), mens resten er indirekte omkostninger, dvs. tabt produktion [4] på grund af sygefravær m.m. Danske opgørelser findes ikke for høfeber.

Den anbefalede behandling af høfeber afhænger af symptomer, sygdommens sværhedsgrad og hyppighed [5]. Som det første skal eksponering mod allergenet forsøges undgået. Symptomatisk behandling med f.eks. antihistaminer er en mulighed ved milde symptomer [5]. Derudover kan der anvendes kortikosteroider, cromoner eller detumescerende næsespray/dråber [5]. Symptomatisk medicin bruges alene til symptomlindring og har ingen længerevarende effekt. Fortsætter symptomerne, skal immunterapi overvejes [5].

Man har i flere kliniske studier dokumenteret symptomlindring det første år efter, at behandling med immunterapi er initieret, efterfulgt af en længerevarende forebyggende effekt [6, 7]. I Danmark gives immunterapibehandling i dag udelukkende som subkutane injektioner og er primært rettet mod patienter med sværere symptomer. WHO anbefaler, at immunterapi gives over 3-5 år [8].

Grazax smeltetablet er en ny tabletbaseret vaccine mod græspolleninduceret høfeber. Den tabletbaserede vaccine har i kliniske studier vist sig at være effektiv til behandling af høfeberpatienter med middel til svære symptomer [9, 10]. Behandlingen er brugervenlig - den første tablet skal indtages hos lægen mindst otte uger før pollensæsonen, hvorefter tabletterne kan tages hjemme. Det anbefales, at allergitabletterne tages hver dag i tre år, hvorefter det forventes, at patienten har opbygget vedvarende immunologisk tolerans mod græspollen.

Den forbedrede kliniske effekt, der er forbundet med tabletbaseret immunterapi i forhold til symptomatisk behandling, har økonomiske konsekvenser for sundhedsvæsen og samfund, hvilket bør undersøges i en økonomisk evaluering.

Formålet med nærværende studie er at undersøge omkostningseffektiviteten af den tabletbaserede immunterapi mod græspolleninduceret høfeber set i forhold til traditionel behandling med symptomlindrende medicin i Danmark.

Materiale og metoder

Den prospektive økonomiske evaluering af tabletbaseret vaccine er gennemført i forbindelse med et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret, klinisk studie, hvor 316 patienter fik tabletbaseret vaccine, og 318 patienter fik placebo i pollensæsonen 2005 [10]. Begge grupper havde adgang til på forhånd defineret symptomatisk medicin, hvorfor placeboarmen udgør alternativet med symptomatisk behandling i analysen. Den økonomiske evaluering er designet som en cost utility-analyse, hvor omkostninger sammenholdes med den sundhedsmæssige effekt udtrykt i form af kvalitetsjusterede leveår (QALY). Med QALY måler man patientens sundhedsrelaterede livskvalitet på en skala fra 0 (svarende til død) til 1 (svarende til fuldt rask) [11]. I princippet vurderes såvel den øgede sundhed, patienterne opnår i et almindeligt kalenderår, og evt. forøget levetid. Brugen af QALY muliggør sammenligning af sundhedsydelser, der øger livskvalitet, længde af liv eller begge.

Med et nordeuropæisk udgangspunkt er analysen baseret på prospektive omkostnings- og QALY-data fra de 493 af de 634 patienter i det kliniske studie, der kom fra Danmark, Sverige, England, Tyskland og Holland. Patienter fra disse lande er udtrukket på grund af større overensstemmelse i omkostninger, sundhedssystemer, sygdomsbyrde og behandlingspraksis ved høfeber i landene. På grund af stikprøvestørrelsen var det ikke muligt kun at tage udgangspunkt i Danmark.

Den økonomiske evaluering er gennemført ud fra et samfundsmæssigt perspektiv, dvs. alle omkostninger er medtaget, uanset hvem der afholder dem; p atienten, offentlige kasser osv. Der er indsamlet patientspecifikke data i det kliniske studie for symptomlindrende medicin (loratadin og budesonid), astmamedicin (salbutamol og fluticason), lægebesøg, skadestuebesøg og produktionstab i form af sygefravær fra arbejde. Disse data er rapporteret i pollensæsonen ved brug af dagbøger i det kliniske studie. Ud over de lægebesøg, der blev registreret i det kliniske studie, er det årlige antal lægebesøg for en patient, der ikke har fået immunterapi, opgjort via en europæisk undersøgelse [12].

Opgørelse over produktiviteten i de timer, patienten var på arbejde i pollensæsonen, blev ikke indsamlet, men er estimeret på baggrund af Lamb et al [13]. I dette studie fandt man i relation til produktionstab, at den største andel af høfeberpatienterne ikke var fraværende fra arbejde, men havde en reduceret produktivitet, mens de var på arbejde. Samlet set for hele gruppen af høfeberpatienter var produktionstabet, der var forårsaget af reduceret produktivitet, 2,24 gange højere end produktionstabet, der var forårsaget af decideret arbejdsfravær [13]. Dvs. at produktionstabet på grund af egentlig fravær, jf. nærværende studie, kan ganges med 2,24 for at finde tabet på grund af reduceret produktivitet hos gruppen, som er på arbejde. Denne gruppe er betydelig større end den egentligt fraværende gruppe. I litteraturen er der ikke enighed om medtagelse af gevinster i form af reducerede indirekte omkostninger, dvs. produktionsgevinster ved såvel mindsket sygefravær som øget produktivitet. I de danske retningslinjer for økonomisk evaluering [14] anbefales de medtaget, mens man i f.eks. engelske retningslinjer fraråder dette [15]. Derfor rapporteres her om omkostninger pr. QALY henholdsvis uden og med indirekte omkostninger.

Der indgår enhedsomkostninger (2005-priser) i form af medicinpriser (eksklusive moms), besøgstakster, ambulanttakster og gennemsnitlige lønrater.

Til opgørelse af kvalitetsjusterede leveår (QALY) blev en valideret, landespecifik version af EQ-5D-spørgeskemaet anvendt. EQ-5D beskriver med udgangspunkt i 245 mulige sundhedstilstande patienternes sundhedsrelaterede livskvalitet på baggrund af fem dimensioner - mobilitet, egen hjælp, sædvanlige aktiviteter, smerte/ubehag og nervøsitet/depression. Patienterne besvarede spørgeskemaet på ugebasis i en dagbog gennem pollensæsonen. Danske QALY-vægte (model 4) er brugt til at værdisætte de rapporterede sundhedstilstande [11].

I studier inden for subkutan immunterapi med ALK 225 Phleum pratense har man dokumenteret en vedvarende effekt af behandlingen i op til seks år [7, 16]. Den vedvarende effekt er også dokumenteret for sublingval immunterapi, dog med et andet allergen [17]. En eventuel vedvarende effekt af Grazax smeltetablet mangler endnu at blive undersøgt, men det antages, at immunterapi med Grazax smeltetablet ikke vil adskille sig fra immunterapi generelt med hensyn til en vedvarende effekt. Hermed antages det, at der efter tre års immunterapibehandling med tabletbaseret vaccine vil være yderligere seks års effekt af behandlingen. Data er derfor ekstrapoleret til en niårig tidshorisont. Alle fremtidige omkostninger og QALYs er diskonteret med 3%.

Resultater

Resultaterne af det randomiserede kliniske studie af Dahl et al viste signifikante forbedringer på alle efficacy endpoints for den tabletbaserede vaccine [10]. Den oplevede sundhedsrelaterede livskvalitet viste, at der blev vundet signifikant flere QALYs med den tabletbaserede vaccine (0,9799; standard deviation (SD) = 0,05; n = 212) end med symptomatisk behandling (0,9567; SD = 0,07; n = 212), svarende til 0,023 ekstra QALYs på et år (p = 0,001). Med et niårssigte er den samlede gevinst ved brug af tabletbaseret vaccine på 0,19 QALYs svarende til, at man vinder knap 2,3 måneder med fuld livskvalitet over ni år.

Der var et signifikant lavere forbrug af loratadin og budesonid og et lavere produktionstab (arbejdsfravær) ved den tabletbaserede vaccine end ved symptomatisk behandling (Tabel 1). Omvendt medførte tabletbaseret vaccine i sig selv en omkostning.

Ved at kombinere det opgjorte resurseforbrug med de tilhørende enhedsomkostninger beregnes de samlede omkostninger for den gennemsnitlige høfeberpatient, der gennemgår behandling med enten tabletbaseret vaccine eller symptomatisk behandling (Tabel 2). Her er anvendt et en årlig behandlingspris for tabletter på 9.235 kr. (apotekspris, eksklusive moms), og behandlingen antages at vare tre år.

Vaccination mod høfeber med tabletbaseret vaccine koster samlet for en niårig periode 28.114 kr. i direkte omkostninger og 34.498 kr., når produktionstabet (arbejdsfravær og reduceret produktivitet) på 6.384 kr. medtages. I den traditionelle symptomatiske behandling udgør produktionstabet et langt større beløb - 21.551 kr.

Disse ekstraomkostninger ved den tabletbaserede vaccine bør vurderes mod den gevinst i livskvalitet, som vaccinationen medfører. Dette kan udtrykkes ved den inkrementelle omkostningseffektivitetsrate (ICER), hvormed man beskriver ekstraomkostningen ved den tabletbaserede vaccine set i forhold til de ekstra QALYs, der vindes i forhold til den symptomatiske behandling. Omkostningen pr. ekstra QALY, der opnås med tabletbaseret vaccine, er 52.646 kr., når produktionstabet medtages, og 134.105 kr., når produktionstabet udelades (Tabel 3).

I analysen inkluderedes produktionstab inkl. reduceret produktivitet på arbejdet [13]. Medregnes kun sygefravær, bliver omkostningen pr. ekstra QALY 108.949 kr.

Vaccination med immunterapi har vist sig også at have en effekt på udvikling af astma, hvilket bl.a. Möller et al har påvist i et studie med børn, hvor immunterapi reducerede den fremtidige forekomst af astma med næsten 50% [18]. Med brug af en dansk opgørelse af omkostninger ved astma [4] blev denne yderligere gevinst som fundet i Möller et al [18] medtaget ved analysen. Når de fremtidige omkostninger til astma inddrages, bliver omkostningen pr. ekstra QALY således 25.827 kr. (inkl. produktionstab) og 112.353 kr. (ekskl. produktionstab) (Tabel 3).

Prisen på den tabletbaserede vaccine udgør en væsentlig del af de samlede omkostninger til immunterapibehandling og påvirker derfor omkostningseffektiviteten (Figur 1).

Omkostningen pr. vundet QALY stiger med prisen på vaccinen. Der eksisterer ikke i Danmark officielle grænser for, hvad en QALY bør koste. I en tidligere rapport udgivet af Sundhedsstyrelsen er det angivet, at »man generelt anser behandlinger, der koster mindre end 160.000 kr. per vunden QALY for omkostningseffektive« [19]. Det er dog vigtigt at understrege, at dette udsagn ikke er baseret på videnskabelige analyser. Videnskabeligt kan der ikke opstilles en »prisgrænse« pr. QALY. Det er alene et spørgsmål om politisk betalingsvilje, som ikke kendes - og meget vel kan variere inden for og mellem terapeutiske områder. Værdigrænser som den citerede kan tages som et erfaringsmæssigt udtryk for, at så længe omkostninger pr. QALY ikke er højere end denne grænse, vil man ofte se, at behandlingen finansieres. Sammenholdt hermed kan den årlige omkostning til den tabletbaserede vaccine derfor potentielt være højere end i nærværende analyse og forsat være »omkostningseffektiv« som skitseret (Figur 1).

I England har man gennem flere år haft en grænse på 20.000 £ (ca. 2 17.000 kr.) udstukket af National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE), for hvor meget en QALY må koste [15]. Sammenholdt hermed er resultatet af nærværende analyse ligeledes omkostningseffektivt. Der er dog heller ikke tale om en egentlig officiel grænse, men som i Danmark en »erfaringsgrænse« [20].

Diskussion

I det kliniske studie af Dahl et al blev det påvist, at den tabletbaserede vaccine mod høfeber resulterede i forbedringer for alle undersøgte udfald (p < 0,05) [10]. Den prospektive økonomiske evaluering viser desuden, at de patienter, der gennemgår den tabletbaserede vaccination, opnår signifikant flere QALYs end de patienter, der behandles symptomatisk. En gevinst svarende til knap 2,3 ekstra måneder med fuld livskvalitet over en periode på ni år.

Patienter, som ikke blev behandlet med tabletbaseret vaccine, brugte signifikant mere symptomatisk medicin (loratadin og budesonid) og havde signifikant højere produktionstab (arbejdsfravær) på grund af høfeber. De samlede omkostninger til behandling med den tabletbaserede vaccine var højere end omkostningerne til symptomatisk behandling. En forskel, der dog mindskes, når de fremtidige omkostninger til astma inkluderes.

Med en niårig tidshorisont, jf. at tre års immunterapibehandling antages efterfulgt af yderligere seks års effekt, var ekstraomkostningen pr. QALY med tabletbaseret vaccine 52.646 kr. Dette resultat ligger under de uofficielle grænser i Danmark og England, for hvornår en teknologi er omkostningseffektiv [15, 19].

Resultatet inkluderer de indirekte omkostninger (produktionstab), som der tidligere beskrevet, er uenighed om, hvorvidt skal medtages. Udelades produktionstabet fra analysen, som derefter kun baseres på de direkte omkostninger, øges omkostningen pr. vunden QALY til 134.105 kr. De indirekte omkostninger har således nogen indflydelse på analysens resultat. Omkostningen pr. vunden QALY ved den tabletbaserede vaccination ligger dog forsat under ovenstående uofficielle grænseværdier. Indførelsen af den tabletbaserede vaccine betyder en forøgelse af lægemiddelbudgettet, men giver besparelser andre steder i samfundet, bl.a. i virksomhederne og i offentlige kasser, og ikke mindst opnås en bedre sundhedsrelateret livskvalitet for patienterne.

Resultatet af den økonomiske evaluering har med ekstrapolering til en niårig tidshorisont en vis usikkerhed. Vellykket subkutan immunterapi er kendetegnet ved en progressiv immunmodulatorisk effekt i form af et forøget immunglobulin G4-respons over to års behandling, se eksempelvis Creticos et al [21]. Ifølge data accepteret til abstract ved European Academy of Allergology and Clinical Immunology, juni 2007, ses også med Grazax smeltetablet en høj klinisk effekt i andet behandlingsår understøttet af progressive immunologiske ændringer. Som tidligere anført har man i andre studier med subkutan immunterapi ligeledes dokumenteret en vedvarende effekt på op til seks år efter endt behandling [7, 16], hvilket også er vist med sublingval immunterapi [17]. I nærværende analyse forventes Grazax smeltetablet ikke at adskille sig fra immunterapi generelt, hvorfor antagelsen om vedvarende effekt synes at være rimelig - selv om dette ikke er undersøgt endnu.

Samlet set har analysen vist, at tabletbaseret immunterapi til behandling af høfeber resulterer i højere livskvalitet, og at der er tale om en omkostningseffektiv behandling. Ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv er det naturligt, at den indgår i behandlingen af græsallergikere sammen med symptomatisk medicin.

Peter Bo Poulsen, MUUSMANN Research & Consulting, Haderslevvej 36, DK-6000 Kolding. E-mail: pbpo@muusmann-as.dk

Antaget: 11. marts 2007

Interessekonflikter: Jens Christensen og Ulrik Vestenbæk er ansat som henholdsvis pricing manager og sundhedsøkonom i ALK Abelló a/s.

Taksigelser: ALK-Abelló takkes for økonomisk støtte til skrivning af artiklen.

1. Dahl R, Andersen PS, Chivato T et al. National prevalence of respiratory allergic disorders. Respir Med 2004;98:398-403.
2. Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004;24:758-64.
3. Grossman J. One airway, one disease. Chest 1997;111:6-11.
4. Mossing R, Nielsen GD. De samfundsøkonomiske omkostninger ved astma i Danmark i 2000. Ugeskr Læger 2003;165:2646-9.
5. Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF). Allergisk rhinitis. Månedsbladet Rationel Farmakoterapi nr.3, marts 2003.
6. Walker SM, Varney VA, Gaga M et al. Grass pollen allergen specific immuno-therapy. Allergy 1995;50:405-13.
7. Durham SR, Walker SM, Varga EM et al. Long-term clinical efficacy of grass-pollen allergen specific immunotherapy. N Engl J Med 1999;34:468-75.
8. Bousquet J, Lockey R, Malling HJ et al. Allergen specific immunotherapy: Therapeutic Vaccines for Allergic Diseases Allergy, World Health Organization and American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81:401-5.
9. Dahl R, Stender A, Rak S. Specific immunotherapy with SQ standardized grass pollen allergen tablets in asthmatics with rhinoconjunctivitis. Allergy 2006;61:185-90.
10. Dahl R, Kapp A, Colombo G et al. Efficacy and safety of sublingual immunotherapy with grass allergen tablet for seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006;118:434-40.