Omfalitis med fatal udgang hos en nyfødt dreng

Omfalitis er en alvorlig sygdom med høj morbiditet og mortalitet, især i udviklingslande. De oftest forekommende mikroorganismer er Staphylococcus aureus, Escheria coli, Klebseilla pneumoniae og Pseudomonas aeruginosa. Vi beskriver en dansk patient med cellulitis, alvorlig sepsis og vena porta-trombose som fatale komplikationer i forbindelse med omfalitis. På trods af tidlig erkendelse og behandling lykkedes det ikke at redde barnet.

Under og efter fødslen bliver navlesnoren koloniseret med bakterier. Først efter at navlesnoren er faldet af, etableres der en intakt barriere, som forebygger invasiv infektion. Denne proces varer 5-15 dage [1]. Når navlesnoren er klippet over, standser blodforsyningen. Der opstår septisk nekrose i tunica media og intima og infiltration af polymorfkærnede leukocytter mellem abdomen og navlesnoren, hvorefter navlesnoren falder af.

I sjældne tilfælde kan der udvikles svær omfalitis med alvorlige komplikationer, som må erkendes og behandles tidligt [2]. Risikofaktorer er fødsel via en inficeret fødselskanal, præmaturitet og vækstretardering [3].

Incidensen af omfalitis er 0,2-0,7% i de industrialiserede lande, men højere i udviklingslande [4]. Hyppigheden af svær omfalitis i Danmark er ukendt, men ved gennemgang af godt 10.000 udskrivelser fra Neonatalafdelingen på Rigshospitalet i perioden 1996-2005, er diagnosen ikke fundet.

Vi beskriver et tilfælde med svær omfalitis hos en nyfødt dreng, som fik cellulitis, alvorlig sepsis og vena porta-trombose.

Sygehistorie

En fire dage gammel dreng blev indlagt på grund af feber og manglende suttelyst gennem 18 timer. Han var født tre uger før termin efter en ukompliceret graviditet. Mor og barn blev udskrevet i velbefindende til hjemmet to dage efter fødslen. Ved indlæggelsen fandtes et 6 × 6 cm stort område med rødme omkring navlen (Figur 1). Drengen blev sat i behandling med cefuroxim, gentamicin, metronidazol og ampicillin, efter at der var dyrket fra blod, spinalvæske, afføring og navle.

Barnet blev tiltagende respiratorisk og cirkulatorisk påvirket i løbet af få timer. En ultralydundersøgelse af øvre abdomen viste portavenetrombose intrahepatisk ligesom miltvenen var lukket. Der sås ascites, men ingen absces. Der tilkom septisk shock, som ikke kunne rettes op på behandling med kolloid, krystalloid og sympatomimetika. Tilstanden forværredes med tiltagende metabolisk acidose og kramper. Barnet blev intuberet og behandlet med phenobarbital. Klinisk sås tiltagende progression af cellulitis og fasciitis af abdomen. Den nekrotiske navlestump blev fjernet, men der var ikke indikation for yderlige kirurgisk behandling. Drengen døde ca. 36 timer efter indlæggelsen af cirkulationssvigt. Bloddyrkning viste vækst af Enterococcus faecalis, følsomme for cefuroxim og gentamicin. Forældrene nedlagde obduktionsforbud.

Diskussion

Svær omfalitis er en alvorlig sygdom med høj morbiditet og mortalitet i udviklingslande, men det er sjældent noget alvorligt problem i udviklede lande med høj hygiejne. De fleste tilfælde fra udviklingslande betragtes som konsekvens af utilstrækkelig navlepleje. Bakterier trives godt på navlestumpen. Infektion i navlesnoren medfører forsinket eller manglende af obliteration af karrene, hvorefter bakterier har direkte adgang til cirkulationen. Ved sepsis udgående fra navlen ses ofte vækst af Staphylococcus aureus, Escheria coli, Klebseilla pneumoniae og Pseudomonas aeruginosa [5]. World Health Organizations (WHO) anbefalinger til reduktion af risiko for navlebetændelse [1] er ren og tør navlepleje, hud til hudkontakt med moderen for at bedre koloniseringen med ikkepatogene bakterier og amning for at styrke immunsystemet.

Ved omfalitis er der beskrevet herniering af tarmene gennem navlesnorscikatricen (26%), nekrotiserende fascitis (26%), peritonitis (16%), superficielle abscesser (16%), abscesser i leveren (11%), adhæsion af peritoneum (5%) og systemisk spredning af septiske tromber [2].

Den her omtalte dreng fik cellulitis af abdominalvæggen, alvorlig sepsis og vena porta-trombose. Vena porta-trombose er en kendt, men sjælden komplikation ved systemisk infektion hos voksne. Os bekendt er vena porta-trombose som følge af omfalitis ikke tidligere beskrevet i litteraturen.

Årsagen til det fatale forløb kunne ikke nærmere udredes på grund af obduktionsforbud. Der blev iværksat hurtigt behandling, hvor senere resistensbestemmelse bekræftede følsomhed for de valgte antibiotika. Det kan ikke udelukkes, at det drejede sig om en tilgrundliggende immundefekt. Denne kasuistik giver efter vores opfattelse ikke anledning til at ændre på den gældende praksis for behandling af navlen hos nyfødte efter fødslen.

Konklusion

Svær omfalitis er en alvorlig sygdom, der forekommer sjældent i Danmark. De fleste tilfælde i udviklingslande skyldes uren navlepleje.

Vi har beskrevet et tilfælde hos en nyfødt dreng, som fik cellulitis, alvorlig sepsis og vena porta-trombose og døde i løbet af 36 timer af septisk shock. Idet komplikationerne kan være alvorlige, skal omfalitis erkendes og behandles tidligt.

Nanette M.M. Mol Debes, Børneafdeling L, Glostrup Hospital, DK-2600 Glostrup. E-mail: nanettemol@hotmail.com

Antaget: 21. august 2006

Interessekonflikter: Ingen

1. WHO/RHT/MSM/98.4 Care of the Umbilical Cord: A review of evidence. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1998.
2. Ameh EA, Nmadu PT. Major complications of omphalitis in neonates and infants. Pediatr Surg Int 2002;18:413-6.
3. Guvenc H, Guvenc M, Yenioglu H et al. Neonatal omphalitis is still common in ea stern Turkey. Scand J Infect Dis 1991;23:613-6.
4. Gallagher PJ, Shah SS. Omphalitis, 2004, http://www.emedicine.com/ped/ topic1641.htm /nov 2005.
5. Ghosh S, Chatterjee BD, Chakraborty CK et al. Bacteria in surface infections of neonates. J Indian Med Assoc 1995;93:132-5.