Onkoplastisk brystkirurgi til patienter med brystkræft

Brystkræft udgør ca. 25% af alle kræfttilfælde blandt kvinder og er derved den hyppigste kræftform hos kvinder i Danmark. Omkring 10% vil inden 75-årsalderen blive diagnosticeret med brystkræft, hvilket i 2020 svarede til 4.857 kvinder [1, 2]. Incidensen af brystkræft har været faldende med 1,1% pr. år gennem de seneste ti år. Risikoen stiger med alderen og når et maksimum i aldersintervallet 65-75 år. Brystkræft hos kvinder under 30 år ses sjældent og kan være genetisk betinget.

Dødeligheden er faldende, og den sygdomsspecifikke overlevelse for brystkræft efter et år er 97,4% og efter fem år 90,0% [1]. Antallet af levende kvinder med brystkræft i anamnesen er steget med 30% fra 56.752 kvinder i 2011 til 73.926 i 2020 [2].

Den forbedrede overlevelse og en stigende forventet livstid kræver tilpasning af behandlingsmodaliteten med tiltagende fokus på forbedrede kosmetiske resultater efter brystkræftkirurgi.

DIAGNOSTIK

Ved mistanke om brystkræft bliver patienterne henvist til udredning i sygehusregi fra populationsscreening, som tilbydes i aldersintervallet 50-70 år, eller fra praktiserende læger pga. kliniske fund. Diagnosen stilles ved triple diagnostik: en kombination af klinisk mammografi, biopsi og klinisk vurdering. Supplerende MR-skanning foretages ved tæt kirtelvæv, eller hvis det drejer sig om lobulær brystkræft. CT foretages som led i udredning af fjernmetastasering [3].

PROGNOSTISKE FAKTORER

Alder og menopausestatus

Sygdommen er aggressiv hos patienter < 40 år, og patienter > 80 år får ofte ikke fuld behandling efter retningslinjerne pga. komorbiditeter, hvorfor disse patientgrupper har en dårligere prognose. Tidlig menopause mindsker risikoen for at udvikle brystkræft hos normalvægtige kvinder [4, 5].

Multifokalitet

De fleste tumorer er unifokale, dog kan multifokale eller multicentriske tumorer forekomme. Multifokale tumorer defineres som mere end ét fokus af invasiv tumor i samme kvadrant. Multicentriske tumorer har flere tumorfoci i mere end én kvadrant og er associeret med øget risiko for metastasering, hvilket forværrer prognosen [6].

Histopatologi

Invasiv brystkræft er defineret som maligne tumorceller, som gennembryder basalmembranen og udgår fra gangsystemet (invasivt duktalt karcinom (IDC)) eller fra lobuli (invasivt lobulært karcinom (ILC)) i brystkirtlen. Den hyppigste brystkræfttype er IDC med 75-80%, efterfulgt af ILC med 10-15%. Mucinøse og tubulære karcinomer samt andre sjældnere brystkræfttyper udgør ca. 5%. Prognosen er bl.a. associeret med histopatologien og er bedre for IDC end for ILC [7].

BEHANDLING

Afhængigt af sygdomsstatus, alder, komorbiditeter og baseret på retningslinjerne fra Danish Breast Cancer Group sammensættes en multimodal behandlingsplan bestående af kirurgi, (neo-)adjuverende kemo- og radioterapi (RT), antihormon- og/eller antistofbehandling. Beslutningen bliver taget på en multidisciplinær team (MDT)-konference med deltagelse af speciallæger fra brystkirurgi, onkologi, radiologi og patologi.

Over 90% af patienterne har på diagnosetidspunktet lokaliseret sygdom uden mistanke om metastasering, og de er kandidater til primær kirurgi [2]. Guldstandarden er brystbevarende kirurgi (BCS) med sentinel node-biopsi i den ipsilaterale aksil og adjuverende RT. Ved BCS stiler man efter radikal fjernelse af tumorvæv omgivet af en 5 mm bræmme raskt væv til det invasive karcinom. Mikroskopisk betragtes indgrebet som radikalt, hvis der ikke er tumorceller i den blækmarkerede resektionsrand [8].

I tilfælde hvor BCS ikke er muligt, fjernes hele brystet (mastektomi) med eller uden resektion af huden og papil-areola-komplekset, og muligheden for primær rekonstruktion bør vurderes. Mastektomi foretages ved ufordelagtig tumor-brystvolumen-ratio uden mulighed for onkoplastisk brystkirurgi (OBS), multicentriske tumorer eller recidivtumorer, inflammatorisk brystkræft, og hvis patienten har kontraindikationer over for RT eller ikke ønsker BCS [8].

I 2021 udgjorde BCS 70,8% af alle operationer for brystkræft, og mastektomi udgjorde 29,2% [9]. I takt med implementering af forbedrede kirurgiske teknikker og udvikling i neoadjuverende kemoterapiregimer forventes det, at tendensen vil fortsætte med en stigende andel af brystbevarende operationer.

Metaanalyser af populationsbaserede studier viser, at radikal BCS med adjuverende RT giver øget overlevelse sammenlignet med mastektomi [10, 11]. BCS uden adjuverende RT har øget risiko for lokoregionært recidiv [12].

Studier har vist, at op til 30% af patienterne vurderer operationsresultatet efter BCS som værende æstetisk utilfredsstillende [13, 14]. Årsagerne kan bl.a. være asymmetri, indtrækning af ar og hud, displacering af papil-areola-komplekset, uregelmæssig kontur af brystet og lokal volumenmangel eller -overskud.

Onkoplastisk brystkirurgi

OBS er gennem de seneste årtier udviklet med det mål at opnå bedre æstetiske resultater end ved konventionel BCS eller mastektomi uden rekonstruktion. Ved OBS foretages umiddelbar partiel rekonstruktion med anvendelse af det resterende brystvæv, efter at tumorvævet er fjernet, eller ved tilførsel af væv for at genskabe brystets naturlige form. Til dette formål kombineres teknikker fra onkologisk brystkirurgi med rekonstruktiv og æstetisk plastikkirurgi [15]. Ved brug af onkoplastiske teknikker kan BCS tilbydes til et større antal af patienter. Den valgte kirurgiske teknik afhænger af brystvolumen, tumorstørrelse og -lokalisation samt patientens ønsker.

Onkologisk sikkerhed vurderes ved antallet af ikkeradikalt opererede patienter, recidiv, sygdomsspecifik og generel overlevelse og må ikke kompromitteres for at opnå mere æstetiske operationsresultater. Studier viser, at OBS muliggør større resektionsafstande, og at der trods gennemsnitlig større tumormål og fremskredet sygdomsstadie er signifikant lavere risiko for ikkeradikale excisionsrande end hos patienter behandlet med konventionel BCS [16, 17]. Der er ingen signifikant forskel mellem OBS og konventionel BCS i antallet af komplikationer i forbindelse med den kirurgiske behandling, tidspunkt for påbegyndelse af adjuverende behandling samt sygdomsfri eller generel overlevelse [17-19].

Præoperativ patientinformation om operationsteknik, muligt behov for sekundær symmetriskabende kirurgi af det modsidige bryst og risiko for reoperation ved irradikalitet er essentiel. Relative kontraindikationer til avancerede onkoplastiske indgreb er bl.a. rygning, svær overvægt og diabetes.

Forudsætninger for et tilfredsstillende resultat efter OBS er patientselektion og subspecialiserede kirurger, som er fortrolige med de kirurgiske teknikker fra både bryst- og plastikkirurgien. Større onkoplastiske indgreb udføres som regel i samarbejde mellem bryst- og plastikkirurger.

Klassifikation af onkoplastiske indgreb

Onkoplastiske indgreb klassificeres i level I og level II afhængigt af reseceret volumen og kompleksitet [20-24] (Figur 1).

Level I

Ved level I-onkoplastik reseceres op til 20% af brystvolumen, hvorefter der anvendes lokal vævsomplacering og mobilisering af brystvævet for at minimere deformering af brystets kontur og forhindre displacering af papil-areola-komplekset. Til dette formål anvendes ofte incisioner, der er større og anderledes placeret, end der kræves for selve tumorresektionen.

Level II

Level II-onkoplastik tillader resektion af 20-50% af brystvolumen og omfatter tre overordnede teknikker: volumenreduktion, volumenomplacering og volumentilførsel.

Volumenreduktion

Ved volumenreduktion fjernes tumorer beliggende i det væv, der reseceres ved en almindelig reduktionsplastik fra brystets nedre kvadranter. Det efterladte væv bliver rearrangeret for at genskabe den naturlige brystform. Teknikken er egnet til kvinder med medium til store, ptotiske bryster.

Volumenomplacering

Volumenomplacering benyttes til at give fylde i områder med manglende væv efter tumorresektion lokaliseret i brystets øvre, mediale, laterale eller centrale del. Dette gøres ved at mobilisere og rearrangere brystvævet stilket på blodkar i de nedre kvadranter. Volumenomplacering kræver større, strategisk placerede hudincisioner og kan anvendes, så længe brystets størrelse tillader omplacering af tilstrækkelig mængde væv til at opnå et tilfredsstillende resultat. Denne metode er således egnet til kvinder med medium til store bryster.

Volumentilførsel

Allerede mindre resektioner kan medføre betydelige deformiteter af små bryster, hvor der ikke findes tilstrækkeligt væv til volumenreduktion eller -omplacering. Resultatet forværres ofte af fibrosedannelse og bløddelsskrumpning efter adjuverende RT. Derfor er det nødvendigt at erstatte det fjernede væv med væv hentet uden for brystets naturlige begrænsninger. Dette kan opnås med vævslapper bestående af subkutant fedtvæv og i nogle tilfælde hud fra inframammærfuren, den laterale del af thoraxvæggen eller ryggen. Det tilførte volumen svarer til volumen af det resecerede væv, og der opnås således en størrelse og form af brystet som er tæt på udgangspunktet. Korrektion af det modsidige bryst er som regel ikke nødvendig. Denne teknik kan også være en mulighed for patienter, som ikke ønsker bilateral operation.

Symmetriskabende kirurgi

Symmetriskabende kirurgi af det modsidige bryst kan foretages i forbindelse med den primære operation eller i en efterfølgende operation efter afsluttet adjuverende behandling. Behovet er stigende med tiltagende tumormål. Operationsteknikker til symmetriskabelse er volumenreduktion ved størrelsesforskel mellem brysterne, fedttransplantation ved segmentale uregelmæssigheder eller volumenmangel og brystløft ved asymmetrisk placering af papil-areola-komplekset (Figur 2).

PATIENTTILFREDSHED OG LIVSKVALITET

Da et stigende antal kvinder lever længere efter brystkræftdiagnosen, er betydningen af tilfredshed og livskvalitet efter behandlingsforløbet væsentlig [1, 2]. Tidligere var den videnskabelige interesse fokuseret på klinisk målbare resultater som komplikationer i forbindelse med kirurgi, recidivrate, mortalitet m.m., men dette kan ikke længere stå alene.

Patienternes tilfredshed med behandlingen og deres helbredsrelaterede livskvalitet (patient-reported outcome) kan undersøges ved patient-reported outcome measures (PROM). Inden for plastik- og brystkirurgien anvendes Breast-Q, der er et sygdomsspecifikt valideret spørgeskema med et præ- og et postoperativt modul. Breast-Q omfatter aktuelt fem overordnede kategorier af kirurgiske indgreb (augmentation, reduktion, rekonstruktion, BCS og mastektomi) og er udviklet på baggrund af litteraturgennemgang, patientinterview og ekspertpaneler. Breast-Q er oversat til dansk og lingvistisk valideret [26-28].

Flere danske og internationale studier, der anvender Breast-Q, viser, at OBS giver kvinder en større tilfredshed og bedre livskvalitet end konventionel BCS [15, 16, 29].

STATUS OG FREMTID

Behandlingen med OBS er inden for de seneste to årtier etableret ved mindst et center i hver af de fem regioner, hvor operationerne oftest gennemføres i samarbejde mellem bryst- og plastikkirurger. Patienten bør i planlægningen af operationsmetode ses af specialister fra begge specialer mhp. at selektere de patienter, hvor der er indikation for OBS som alternativ til konventionel BCS eller mastektomi. Planlægningen sker ideelt i en fælles konsultation mhp. vurdering af resektionsvolumen, valg af rekonstruktionsteknik, stillingtagen til behov for kontralateral symmetriskabende kirurgi og forventningsafstemning med patienten.

Det er forfatternes forventning og håb, at der i fremtiden vil blive skabt mere fokus på behandlingsmuligheder med OBS i MDT-konferencer med fast deltagelse af en plastikkirurgisk speciallæge. Dette vil betyde, at et større antal patienter vil kunne tilbydes og opereres med BCS, idet en ny dansk metaanalyse viser, at kvinder, der er opereret med brystbevarende kirurgi, har bedre overlevelse end kvinder, som har fået foretaget mastektomi [10].