Operation for lumbal diskusprolaps uden hospitalsindlæggelse

Introduktion: Vi præsenterer de første danske resultater med denne operation uden indlæggelse på hospital.

Materiale og metoder: Undersøgelsen omfatter 200 konsekutivt udvalgte patienter opereret for lumbal diskusprolaps. Efter operation på Dagkirurgisk Center blev patienterne overflyttet til Patienthotellet, hvor en pårørende passede patienten. Patienten blev udskrevet næste dag af operatør og kontaktet telefonisk af en sygeplejerske på den tredje postoperative dag og af operatøren på syvendedagen. Smertebehandling bestod af paracetamol, non-steroid anti-inflammatory drugs og opioid.

Resultater: Fire patienter måtte indlægges på grund af anafylaktisk reaktion (1), smerter (1), blødning (1) og utilpashed på hotellet (1). Fem patienter overnattede mere end en nat på hotellet. Recidiv opstod hos 19 patienter. Der var et tilfælde af overfladisk infektion. Kun tre patienter ville ikke vælge ambulant operation igen.

Diskussion: Vore resultater viser, at operation for lumbal diskusprolaps kan gennemføres uden indlæggelse, hvis man udnytter de muligheder i form af skånsom kirurgisk teknik, korttidsvirkende anæstesimidler med et minimum af bivirkninger, tidlig ernæring, multimodal analgesi og tidlig mobilisering uden restriktioner. Patienterne accepterer med stor tilfredshed det accelererede forløb. Langtidsresultaterne er på linje med resultater hos tilsvarende indlagte patienter. På grund af det accelererede forløb var vi i stand til at korte ventelisten ned til 1-3 uger. Dermed kan også sygemeldingsperioden forkortes. Det medfører bedre chancer for, at patienten kan forblive på arbejdsmarkedet, og det medfører formentlig en større økonomisk gevinst for samfundet.

Gennem de senere år har udviklingen vist, at man er i stand til gennemføre stadigt mere kirurgi i accelererede forløb. Dette er sket inden for flere kirurgiske specialer [1, 2]. De accelererede forløb medfører kortere eller måske slet ingen hospitalsindlæggelse, mindre udgifter, færre komplikationer og tilfredse patienter. Denne udvikling er sket som følge af minimalt invasive kirurgiske teknikker, fremkomsten af kort-tidsvirkende anæstesimidler, aggressiv multimodal smertebehandling, tidlig ernæring, brug af glukokortikoider og hvor det er muligt brug af regional analgesi [3].

Inden for diskusprolapskirurgien har mange restriktioner postoperativt været med til at fastholde patienter i indlæggelse i op til en uge efter en ellers ukompliceret operation. I flere undersøgelser er det indikeret, at disse restriktioner ikke er nødvendige [4-6]. Operation uden efterfølgende restriktioner medførte i en serie på 152 patienter en meget hurtig tilbagevenden til normalt arbejde, 32% var tilbage i arbejde efter en uge [5]. Der var en acceptabel recidivfrekvens. I en prospektiv, randomiseret undersøgelse af operation under indlæggelseversus ambulant operation fandt man i den ambulante gruppe en bedre gangfunktion efter to uger[6]. I enkelte publikationer er der omtalt ambulant operation for diskusprolaps med gode resultater [7, 8].

Ventetiden fra indikationen for operation til diskusprolapsoperation på Århus Kommunehospital var uacceptabel, ofte ventede patienter i op til seks måneder på operation. Mange var sygemeldt i ventetiden med store udgifter for såvel patient som samfund til følge.

Vi ønskede at lave accelererede forløb for vore patienter uden indlæggelse. Målene var at lave gode patientforløb, at holde indlæggelsesfrekvensen lav, at reducere ventetiden, at opnå høj patienttilfredshed og en acceptabel recidivfrekvens. Et tværfagligt samarbejde mellem neurokirurger, anæstesiologer, sygeplejepersonale, fysioterapeuter, patienthotel og sekretærer blev indledt. Vi ønsker nu at præsentere de første danske erfaringer med ambulante operationer for diskusprolaps.

Materiale

Undersøgelsen omfatter 200 konsekutive patienter opereret for lumbal diskusprolaps på Neurokirurgisk Afdeling og Dagkirurgisk Center, Århus Kommunehospital, fra august 2001 til april 2003. Symptomvarigheden inden operation var meget forskellig, 3-12 måneder, afhængigt af forløbet før henvisning til neurokirurgisk afdeling.

Patienter med lumbale rygsmerter henvises i Århus primært til udredning ved Fysiurgisk Afdeling, hvor konservativ behandling forsøges. Er der ikke effekt, henvises patienter til magnetisk resonans-skanning eller computertomografi (CT) af columna lumbale. Ved fælleskonference mellem Reumatologisk, Neurokirurgisk og Neuroradiologisk Afdeling to gange om ugen besluttes det, hvilke patienter der er mulige kandidater til dagkirurgisk operation. Er der fundet indikation for operation, ses patienten af en neurokirurg i ambulatoriet. I forbindelse med det ambulante besøg instrueres patienterne af en fysioterapeut.

Samme dag får patienten på Dagkirurgisk Center et anæstesiologisk tilsyn samt en grundig gennemgang af forløbet per- og postoperativt. Vi ønskede at lade vore patienter overnatte på patienthotellet den første nat af frygt for betydende hæmatomer. Patienthotellet er bemandet med sygeplejersker, som kan tilkaldes ved behov, men der er ikke egentlig opsyn med patienterne.

Kravet til et ambulant forløb er, at der er en voksen habil person med på patienthotellet første dag.

Grundig information er en afgørende faktor i den præoperative fase. Information skaber tryghed, en forudsætning for de accelererede forløb. Informationen skal gives på meget kort tid, hvorfor også skriftlig information er essentiel.

Patienter møder på operationsdagen 30 minutter før operationsstart og overflyttes postoperativt til hotellet. Sidst på eftermiddagen tilses patienten af operatøren, ligesom denne udskriver patienten den følgende formiddag. Ved problemer kan vagthavende tilkaldes. Tre dage postoperativt kontaktes patienten telefonisk af en sygeplejerske en fra Dagkirurgisk Center. En uge postoperativt kontakter operatøren patienten telefonisk. Der er tilbud om undervisning ved fysioterapeut på tiendedagen og rygskole 4-6 uger postoperativt. Patienterne har mulighed for i hele forløbet at ringe til Dagkirurgisk Center og stille eventuelle spørgsmål.

Der gives generel anæstesi med propofol/remifentanil for at opnå hurtig opvågning med minimal risiko for kvalme og opkastning. Ved induktion gives dexamethason 4-8 mg. Smertebehandling består af paracetamol og naproxen peroralt startet præoperativt. Dette suppleres med opioid enten som paracetamol i kombination med codein eller ketobemidon, alle præparater givet peroralt. Patienten administrere r selv sin medicin efter skriftlig instruks.

Kirurgen infiltrerer bupivacain 0,5% adrenalin 20 ml i hud og subcutis før incision. Ved afslutning af operation gives intravenøst ketorolac 30 mg. Ved smerter umiddelbart postoperativt blev givet fentanyl til smertefrihed.

Patienten opereres i bugleje med lille lumbal incision. der foretages partiel hemilaminektomi og fjernelse af ligamentum flavum.

Operatørernes erfaring varierede, spændende fra neurokirurgiske kursister til neurokirurgiske overlæger med omfattende rygkirurgisk ekspertise.

Postoperativt var patienten instrueret i, at der ikke var restriktioner, men at han skulle lytte til kroppens signaler og indstille aktivitetsniveauet derefter.

Operationerne blev udført af i alt otte forskellige operatører med henholdsvis 136, 27, 20, syv, seks, to, en og en operation(er).

Patienterne fik i forbindelse med registreringen i Dansk Diskus database tilsendt et spørgeskema et år efter operationen.

Resultater

Undersøgelsen omfattede 200 konsekutivt udvalgte patienter, 121 mænd og 79 kvinder, som blev opereret for lumbal diskusprolaps af Neurokirurgisk Afdeling og Dagkirurgisk Center, Århus Sygehus, i perioden fra august 2001 til april 2003.

Medianalderen var 40 år (16-72år). Operationstiden var mediant 42 min (spændvidde: 18-155). Fra patienten ankom til operationsstuen, til han forlod den igen gik der mediant 73 min (spændvidde: 40-185).

Efter operationen blev patienten observeret på Dagkirurgisk Center i mediant 120 min (spændvidde: 30-335) inden overflytning til hotellet. På det tidspunkt havde patienten været oppe at gå og havde spist og drukket.

Fire patienter måtte indlægges, en med anafylaktisk reaktion efter antibiotika, en med smerter, en blev utilpas på hotellet, og en havde for stor blødning peroperativt. Der var ingen tilfælde af urinretention.

Fem patienter måtte overnatte to døgn på hotellet. Kun tre patienter, som gennemførte det ambulante forløb, ville ved en tilsvarende operation vælge indlæggelse, to på grund af små børn i hjemmet, en på grund af afstanden til hospitalet (65km).

Transfusionskrævende blødning opstod hos to patienter, hvoraf en blev indlagt. Recidiv opstod efter et år ved 19 patienter (9,5%). I alt 134 (67%) returnerede spørgeskemaet , der blev udsendt efter et år. Tilstanden var blevet meget bedre eller noget bedre hos 128 (88%), uændret hos ni (6,7%) og noget værre eller meget værre hos syv (5,2%).

Subkutan infektion opstod hos en patient. Ventetiden er bragt ned til de ønskede 1-3 uger.

Patienternes behov for fentanyl ses af Figur 1 . Patienterne blev på tredjedagen bedt om at score deres smerte efter en verbal rating scale; resultaterne fremgår af Figur 2 . 67% af patienterne havde ikke indtaget ketobemidon på tredjedagen postoperativt.

Diskussion

Vore resultater viser, at man kan operere for lumbal diskusprolaps i et accelereret forløb uden indlæggelse på hospitalsafdeling. Dette kan ske gennem et tværfagligt samarbejde mellem de implicerede specialer. Skånsom kirurgisk teknik, korttidsvirkende anæstesimidler med et minimum af bivirkninger, tidlig ernæring, multimodal analgesi og tidlig mobilisering giver mulighed for at gennemføre operationerne uden indlæggelse.

I vores materiale er patienterne tilstræbt opereret efter 2-3 måneder efter symptomdebut. Med denne observationsperiode mener vi at have en optimal afvejning mellem mulighed for spontan remission og unødig ventetid. Det optimale operationstidspunkt er ikke fastlagt, men i en tysk opgørelse af 219 patienter fandt man dårligere resultater, hvis operation fandt sted mere end 60 dage efter symptomdebut [9]. I en norsk opgørelse fandt, man at operation mere end otte måneder efter symptomdebut medførte dårligere resultater ved etårsopfølgningsundersøgelsen [10]. Havde patienten været sygemeldt mere end 28 uger, var chancerne for komme i arbejde igen signifikant dårligere.

Vores ventetid til operation inden opstarten af det accelererede forløb var ca. seks måneder fra stillet indikation. I den periode var patienterne ofte sygemeldt. Resultatet kunne være, hvis de tyske og norske tal kan overføres, dårligere resultater og måske for mange, som ikke kom tilbage på arbejdsmarkedet. Sygemelding er en større udgift for samfundet.

De økonomiske konsekvenser af det accelererede patientforløb kan ikke direkte udledes af vores undersøgelse. En svensk undersøgelse har forsøgt at belyse dette [11]. Man fandt 159 patienter med diskusprolaps, spinalstenose, knæ- eller skulderlidelse som stod på venteliste (gennemsnitlig mellem et år og to år) og var sygemeldt. Man fandt, at udgifter i form at dagpenge, invalidepension og produktionstab kunne dække 2.000 operationer for diskusprolaps eller 1.000 ledudskiftninger. At stå på venteliste er således kostbart for samfundet og kan medføre dårligere resultater efter operationen.

Vores reduktion af ventetiden til 1-3 uger efter stillet indikation må antages at medføre mindre udgifter og bedre chance for gode resultater, herunder tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Da der ikke er tale om en randomiseret undersøgelse, kan vi ikke sige det sikkert.

En recidivfrekvens på 9,5% efter et år er højere, end vi forventede, men svarer til hvad man finder i andre undersøgelser. [12, 13]. Resultaterne i vores serie med tidlig mobilisering uden restriktioner er således sammenlignelige med andre publicerede serier. Desuden havde vi, inden vi påbegyndte det dagkirurgiske operationsforløb, gennemført en randomiseret undersøgelse mellem traditionelt restriktivt regimen og et regimen uden restriktioner, og der blev ikke fundet nogen forskel mellem de to grupper.

Dexamethason blev anvendt til alle patienter, da flere undersøgelser har vist effekt på postoperative smerter [14-16]. Den optimale dosis er ikke kendt. Steroid er ved andre operationer vist at give en bedre rekonvalcens [17].

Infiltration af hud, subcutis og muskler med bupivacain har vist en smertestillende effekt og en reduktion af behovet for anden analgetika postoperativt [14, 15, 18].

I en enkelt undersøgelse fandt man et kortere hospitalsophold, hvis dexamethason intravenøst og lokal infiltration med bupivacain blev kombineret [15].

Som det fremgår af Figur 1 er behovet for intravenøs fentanyl beskedent. Patienternes smertescore er ikke afvigende fra, hvad der findes ved andre veletablerede ambulante indgreb, selv om der selvfølgelig er plads til forbedring [19].

Ved at anvende disse simple tiltag kan man således lette det postoperative forløb for patienterne.

Den høje patienttilfredshed, vi fandt i vores undersøgelse, viser, at patienterne accepterer selv større operationer uden indlæggelse. Resultater, der opmuntrer til at arbejde videre med accelererede patientforløb for andre patient kategorier. Kombinationen med et patienthotel med lav sygeplejebemanding sammenlignet med en sengeafdeling kan vise sig brugbar ved andre operationstyper.

Summary

Operation for lumbar disc prolapse on an outpatient basis

Ugeskr Læger 2005;167:1852-1855

Introduction: We present the first Danish experiences with this type of surgery on an outpatient basis.

Materials and methods: The study followed 200 consecutive patients undergoing lumbar discectomies. The patients were enrolled in a fast-track program without admittance to hospital. After each operation, the patient was transferred to the patient's hotel. If help was needed, a nurse or the surgeon on call could be called. The following day, the surgeon visited the patient and the patient went home. On the third day the patient was contacted by phone by a nurse from the Day Surgery Center and on the seventh day by the surgeon. Pain treatment consisted of paracetamol, NSAIDs and opioids.

Results: Four patients had to be admitted to hospital due to anaphylactic reaction (1), pain (1), bleeding (1) and dizziness (1). Recurrence of disc herniation was seen in 19 of the patients. Subcutaneous infection was seen in one patient. All of the patients but three would prefer outpatient treatment if they were to be operated on again.

Discussion: Our results show that a lumbar discectomy can be performed without admittance to hospital. This is due to the surgical technique employed, which results in less tissue trauma, the use of short-acting anaesthetics with few side effects, early feeding, multimodal analgesia and early mobilisation without restrictions. The long-term results are equal to those for patients operated on in hospital. By doing the operations on an outpatient basis, we were able to reduce the waiting list for the operation from approximately six months to less than three weeks. Outpatient operation also reduces the patient's period of absence from work and may increase his or her chance of remaining employed, which may result in reduced social expenses.

Peter Ahlburg, Dagkirurgisk Center, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C. E-mail: peter@akh.auh.dk

Antaget: 27. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet