Operativ behandling af tennisalbue

Introduktion: Kirurgisk behandling af lateral epikondylitis (LE) er ikke blevet belyst i tilstrækkelig omfang til, at man kan give generelle retningslinier. Der er heller ikke entydigt gode resultater ved noninvasiv behandling af denne lidelse. Vi præsenterer her resultaterne af 31 minitenotomier, der blev udført som behandling af LE.

Materiale og metoder: Vi har foretaget en retrospektiv opfølgning af 31 albuer, som har fået udført en minitenotomi som behandling af LE, og alle oplysninger er indhentet reprospektivt. Gennemsnitlig symptomvarighed før operation: 125 uger. Gennemsnitlig opfølgning: 73 uger. Minitenotomien blev udført i lokal anæstesi og ekstensoraponeurosen blev gennemskåret tæt på knogletilhæftningen.

Resultater: I alt 27 af de 31 angav, at de have fået det meget bedre eller, at generne var helt væk. Quick Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) score faldt fra 66 præoperativt til 13 ved followup (p < 0,001). Den maksimale effekt af operationen indtrådte efter i gennemsnit fire uger. To oplevede recidiv.

Konklusion: Der er behov for en større prospektiv randomiseret undersøgelse af emnet. Vore resultater tyder imidlertid på, at minitenotomi kunne være en lovende behandling for en selekteret gruppe med isoleret LE.

Lateral epikondylitis (LE) eller »tennisalbue« er en hyppigt forekommende lidelse, der resulterer i en betydende morbiditet, og som følge heraf betydelige økonomiske tab for samfundet. Prævalensen er 1-3% af den almene befolkning og op til 15% hos individer med en eller flere risikofaktorer [1]. Risikofaktorer inkluderer: 1) erhverv og sport, hvor der ud-føres gentagne og ens bevægelser med underarm og hånd, 2) alder mellem 35 og 45 år, og 3) dårlig kondition [2].

Det er stadig usikkert, hvad der forårsager smerten. Nogle mener at have bevist, at der opstår en inflammation, mens andre hævder at kunne bevise, at dette ikke er tilfældet [2].

Igennem tiderne er der ved LE anvendt adskillige forskellige behandlingsmetoder f.eks. non-steroide antiinflammatoriske stoffer, (NSAID), immobilisering, injektioner med binyrebarkhormon, ultralyd, fonoforese, elektrisk stimulation og diverse operationer [3]. På Ortopædkirurgisk Afdeling, Kolding Sygehus, har man i en periode behandlet patienter med minitenotomi. Vi vil her rapportere effekten af minitenotomi som behandling af lateral epikondylitis.

Materiale og metode

Vi har foretaget en retrospektiv opfølgning af de 80 albuer (79 patienter), som har fået foretaget en minitenotomi i perioden fra den 1. januar 2004 til den 31. december 2006 på Ortopædkirurgisk Afdeling, Kolding Sygehus. Patienterne blev alle forsøgt kontaktet telefonisk i marts 2007 og stillet nogle standardspørgsmål inklusiv en Quick Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (»Quick DASH«) [4], og deres journaler blev gennemgået. Al informationen blev således indsamlet i marts 2007.

Inklusionkriterierne, der er angivet nedenfor, skulle alle være opfyldt: 1) Patienten skal være henvist under diagnosen LE og skal ved første undersøgelse have typiske tegn til LE, 2) patienten skal være ældre end 18 år, 3) symptomerne skal have været til stede i minimum seks uger, før de blev set i det første ortopædkirurgiske ambulatorium, og 4) patienterne skal være blevet opereret med den herunder beskrevne minitenotomi pga. LE.

Typiske tegn pål LE er smerter ved ekstensor aponeurosens tilhæftning ved laterale epikondyl ved palpation og dorsal fleksion af håndled.

Eksklusionskriterierne var, at patienterne havde: 1) mod-taget behandling (ud over almindelig aflastning, almindelig smertestillende behandling eller blokade med steroid/lokal anæstesi) for albuelidelse (tennisalbue eller anden albuelidelse) fra læge inden for sidste måned, før de blev set i det første ortopædkirurgiske ambulatorium, 2) cervikal radikulopati, 3) anden albuepatologi, 4) tidligere albuekirurgi/-luksation eller 5) neurologiske sygdomme. Patienterne blev også ekskluderet, hvis de ikke kunne kontaktes eller medvirke pga. sprogvanskeligheder eller manglende evne til at forstå spørgsmålene.

Såvel inkluderede som ekskluderede patienter blev registreret. Af de 80 primært identificerede albuer opfyldte 80 inklusionskriterierne. Heraf blev 49 efterfølgende ekskluderet, og årsagerne hertil fremgår af Tabel 1 . Tilbage var 31 albuer (30 patienter). Tabel 2 viser »baseline- karakteristika« for disse patienter.

Minitenotomierne blev udført i lokal anæstesi. Der blev anlagt en 2 cm lang incision distalt for den laterale epikondyl. Ekstensoraponeurosen blev gennemskåret tæt på knogletilhæftningen. Der blev lukket intrakutant og anlagt komprimerende forbinding i to dage. Patienten skulle holde armen i ro, til såret var helet og måtte herefter belaste armen efter evne. Se Figur 1 .

Før patienterne blev opereret, havde nogle af dem mod-taget forskellige slags behandlinger. I Tabel 3 ses hvilke. De blev ud over diverse »baseline- karakteristika« spurgt om:

1. »Er det blevet: meget værre/noget værre/lidt værre/lidt bedre/meget bedre/helt væk?«.

2. VAS-score lige før operation, tre måneder postoperativt og i marts 2007.

3. »Var symptomerne begyndt at blive bedre før operationen?« .

4. DASH-scoren præope rativt og i marts 2007 .

5. Hvis der kom bedring: »Hvor hurtig blev bedringen maksimal?«.

Den gennemsnitlige opfølgningsperiode var 17 måneder (spændvidde 4-36). Wilcoxons test (matched pairs signed rank sum test ) er anvendt til test for differens. p < 0,05 anses for signifikant.

Resultater

I alt 13 af 31 var symptomfrie på opfølgningstidspunktet. Fjorten af 31 syntes, det var blevet meget bedre, og fire syntes det var blevet lidt bedre. Ingen syntes, det var blevet værre.
Patienterne beskrev, at bedringen startede lige efter operationen og blev maksimal efter i gennemsnit fire uger (spændvidde 1-14 uger), hvorefter situationen var konstant, undtagen hos to patienter som oplevede recidiv.

Den gennemsnitlige VAS-score ændrede sig i løbet af observationsperioden: Se Figur 2 .

Wilcoxons test (matched pairs signed rank sum test ) viste
signifikant forskel på patienternes egenvurdering præoperativt og såvel tre måneder efter operationen som i februar 2007 (p < 0,001). Patienternes Quick DASH-score, som er et spørgeskema designet til at måle fysisk funktion og symptomer hos patienter med muskeloskeletale sygdomme i øvre ekstremiteter [4], var også blevet signifikant bedre. Før operationen var Quick DASH-score i gennemsnit 66 (spændvidde 25-98), men efter opfølgningsperioden var den i gennemsnit 13 (spændvidde 0-47) (p < 0,001). Kun en patient angav at have haft komplikationer i form af let serøs sivning og let rødme, som hun selv kunne behandle med vask af operationssåret et par dage.

Diskussion

Igennem tiderne er der anvendt adskillige forskellige behandlingsmetoder f.eks. NSAID, immobilisering, binyrebarkhormoninjektioner, ultralyd, fonoforese, elektrisk stimulation og diverse operationer. Trods mange forsøg på at finde en effektiv behandling, er der stadig uenighed om, hvad den bedste behandling bør bestå af. Mange nye studier og metaanalyser påpeger, at der indtil videre ikke er fundet nogen behandling, der på langt sigt er signifikant bedre end gode råd og aflastning. [1, 4, 6]. Meget få studier er foretaget mht. spontanforløbet af LE, men der er netop publiceret en stor randomiseret undersøgelse, hvor man randomiserede patienterne til enten en steroidinjektion, fysioterapi eller ingenting [1]. Undersøgelsens resultater viser, at mere end 90% bliver symptomfrie efter 12 måneder. De immobiliserede ikke albuen, men ingen har kunnet vise, at immobilisering har nogle effekt ud over den lindrende [3]. I den randomiserede undersøgelse fandt de bl.a., at steroidinjektioner giver en hurtigere lindring end aflastning alene, men dette er kun tilfældet ved tre- og seksugers kontrollen. Ved 12-ugers kontrollen og resten af kontrollerne i de 52 opfølgningsuger havde patienterne i de to andre grupper (fysioterapi og ingenting) signifikant færre smerter. Så på kort sigt giver steroid hurtigere bedring, men på langt sigt får man i gennemsnit færre gener ved ikke at modtage steroidinjektioner [1].

Operativ behandling: Metoderne inkluderer bl.a.: 1) overskæring af extensor aponeurose ved laterale epikondyl (som ved vores patienter), 2) operativ denervering af laterale epikondyl, 3) flere forskellige intraartikulære procedurer som f.eks. partiel/total spaltning af det annulare ligament, syno-vectomi m.m., 4) løsning af n. interosseus posterior i den ra-diale tunnel og spaltning af Frohses arkade [7].

Verhaar fandt, at blandt dem, som blev opereret med overskæring af ekstensor aponeurosen efter minimum seks måneder med symptomer, havde 76% ingen eller meget få gener efter 1 år [7]. Nirschl rapporterede, at 85% havde meget gode eller gode resultater efter operativ behandling af 88 tennisalbuer, som havde været symptomatiske i mere end seks måneder [8]. Boyd rapporterede, at 90% blev helt raske [9].

Der findes ingen gode undersøgelser, der sammenligner disse teknikker, og det er ikke endnu vist, at en metode er signifikant bedre andre de andre [7]. Det er heller ikke med sikkerhed vist, at operativ behandling er signifikant bedre end f.eks. konservativ behandling, men sådan undersøgelse er netop i gang på Kolding Sygehus [6]. Resultaterne forventes at foreligge i slutningen af 2009.

De fleste studier, som undersøger effekten af overskæring af ekstensor aponeurosen, viser gode resultater i mere end 80% af tilfældene, og der er meget få, der får recidiv efter operation [7].

Man kan fremføre, at langt de fleste LE bliver bedre og kommer aldrig igen efter aflastning med eller uden en eller få steroidinjektioner. Men hvis man kunne finde en behandling (som f.eks. denne operation), der gjorde, at patienterne blev raske meget hurtigere, end man gør ved en konservativ behandling, vil man kunne hjælpe patienterne med både en reduktion i gener og evt. sygefravær.

Vores patienter havde langvarige gener, og de fleste havde gennemgået flere ikkekirurgiske behandlinger (herunder binyrebarkhormonindsprøjtninger) uden tilstrækkelig effekt. Patientgruppen var således selekteret til de sværeste tilfælde. Desværre har vi ikke inkluderet en kontrolgruppe, og af denne grund ved vi selvfølgelig ikke, hvordan det ville være gået patienterne mht. smerter og funktion, hvis man havde valgt anden behandling. En anden svaghed ved vores studie er, at alle informationerne blev indhentet retrospektivt. På denne baggrund må man forvente en vis bias i form af, at dem, som blev raske eller oplevede stor forbedring, kunne forventes at overvurdere, hvor hurtigt effekten indtrådte. Når man vurderer vore resultater, må man erindre, at en retrospektiv VAS- og DASH-score ikke er så nøjagtig, som en prospektiv.

De fleste advokerer for, at man skal forbeholde kirurgisk behandling for de mere kroniske tilfælde, og de fleste tilbyder først kirurgisk behandling efter mindst seks måneders sym-ptomatologi [6-10]. Dette virker meget rationelt, når spontanforløbet tages i betragtning. Bisset fandt, at 85% var blevet raske 26 uger efter inkludering i deres forsøg [1] Bisset oplyser ikke, hvor lang tid patienterne havde haft symptomer inden inkludering, men de skulle have haft symptomer i minimum seks uger. Vores inklusionskriterium mht. tiden før operation er kun seks uger, men de fleste tilfælde var kroniske. Tre patienter havde symptomer i mindre end 26 uger før operationen, og de kan derfor betragtes som refraktære. Men de fleste var kroniske og havde i gennemsnit haft gener i 125 uger. Derfor konkluderer vi, at minitenotomi er en lovende behandling for mere kroniske isolerede (> 26 uger) LE, når 27 af 31 angiver, at generne helt er gået væk eller blevet meget bedre efter i gennemsnit fire uger.

Summary

Surgical treatment of lateral epicondylitits

Ugeskr Læger 2008;170(42):3328-3331

Introduction: Surgical treatment of lateral epicondylitits (LE) has not been investigated sufficiently to allow general guidelines, nor has non-invasive treatment produced sufficiently good results. We present the results of 31 mini-tenotomies performed to treat lateral epicondylitis.

Materials and methods: We performed a retrospective follow-up study of 31 elbows treated with mini-tenotomy for LE. The average period with symptoms was 125 weeks, the average follow-up 73 weeks. The mini-tenotomies were performed under local anaesthesia and the extensor aponeurosis was cut close to the epicondyl.

Results: A total of 27 of 31 patients reported that their LE had become much better or that all the pain had gone. The Quick DASH score decreased from 66 preoperatively to 13 at the follow-up (p < 0.001). Surgery achieved its maximal effect on average four weeks after surgery. Two patients experienced that the pain came back.

Conclusion: A prospective randomised investigation is warranted; yet, the present results indicate that mini-tenotomy could be a promising treatment for a selected group with isolated LE.

Roland Knudsen, Jernbane Alle 3 B, DK-5250 Odense SV.
E-mail: rolandknudsen@hotmail.com

Antaget: 16. februar 2008

Interessekonflikter: Ingen