Opfølgning af patienter efter kurativ behandling for kolorektal cancer

Der er international konsensus om, at patienter, som opereres for arvelig kolorektal cancer - f.eks hereditær nonpolypøs kolorektal cancer (HNPCC) - efterfølgende bør tilbydes intensiv, livslang kontrol, og retningslinjer herfor udmeldes jævnligt fra det danske HNPCC-register.

I modsætning hertil har opfølgning efter kurativ behandling af såkaldt sporadisk kolorektal cancer (KRC), som udgør mere end 95% af alle tilfælde af KRC, kun i ringe udstrækning været baseret på videnskabelig evidens, og værdien er kun mangelfuldt dokumenteret. Dette afspejles i stærkt varierende udformning af kontrolprogrammer såvel internationalt som nationalt [1] og er baggrunden for, at Danish Colorectal Cancer Group (DCCG) hidtil ikke har kunnet rekommandere noget rutinemæssigt kontrolprogram.

Kontrol efter kurativ behandling af KRC kan være begrundet i flere forhold: 1) ønske om tidlig påvisning af lokalt recidiv og/eller metastatisk spredning med henblik på mulighed for kurativ behandling, 2) ønske om at kunne indsætte tidlig palliativ kemoterapi ved inoperabelt recidiv, 3) ønske om tidlig påvisning af metakron KRC og adenomer med henblik på kurativ behandling og prævention, 4) ønske om psykosocial støtte og 5) ønske om kvalitetssikring af patientbehandlingen, herunder videnskabelig vurdering af kontrolprogrammer og nye behandlingsmetoder.

Ad 1.

Der er meget divergerende opfattelser af, hvordan og hvor hyppigt kontrol skal foretages. Indtil for få år siden var der ikke evidens for, at opfølgning influerede på den samlede overlevelse, men i nyere metaanalyser omfattende i alt 5-6 randomiserede forsøg er det vist, at der ved intensiv kontrol kan opnås en absolut overlevelsesgevinst på ca. 8% (risk ratio 0,80 (0,70-0,91)) [2-4]. Imidlertid skal disse metaanalyser tolkes med forsigtighed, først og fremmest på grund af stor hetero-genitet i de undersøgelser, der ligger til grund for metaanalyserne mht. anvendte kontrolmetoder og intervallerne for deres udførelse. I andre samlede analyser findes effekten at være mindre [5]. Derudover er de fleste af patienterne indgået i undersøgelserne før indførelsen af de nyeste behandlingsprincipper, hvor især moderne operationsteknik (total mesorektal excision (TME)), præoperativ stråleterapi ved rectumcancer og adjuverende kemoterapi ved Dukes' C coloncancer må formodes at ændre overlevelsesraten mærkbart. Estimatet på den samlede overlevelsesgevinst ved kontrol er dog statistisk valid, blot kan man vha. analyserne ikke give svar på, hvilke kontrolundersøgelser der er mest hensigtsmæssige, eller hvor ofte undersøgelserne skal udføres. I en af analyserne [3] kunne man ved subgruppeanalyser påvise, at anvendelse af leverbilleddiagnostik (computertomografi/ultralydskanning) gav øget overlevelse, mens man i en anden pegede på anvendelse af både billeddiagnostik og monitorering med karcinoembryonalt antigen (CEA) [4]. Endoskopisk overvågning for intraluminalt recidiv har næppe effekt på overlevelsen [2-4]. I en omkostningseffektivitetsanalyse er det påvist, at der skal udføres 360 opfølgningsundersøgelser og 11 reoperationer for at opnå langtidsoverlevelse for en ekstra patient [5]. Værdien af andre undersøgelsesmetoder som magnetisk resonansskanning og positronemissionstomografi samt opfølgning på baggrund af molekylærbiologiske markører er endnu under udforskning, i relation til såvel metodernes diagnostiske og prognostiske værdi som deres anvendelsesmulighed ud fra en vurdering af omkostningseffektiviteten.

Konklusivt må det siges, at patienterne efter intenderet kurativ behandling for KRC bør tilbydes en eller anden form for kontrol. På det foreliggende synes leverbilleddiagnostik og CEA-monitorering at være mest hensigtsmæssig, men undersøgelsesintervallerne er uafklarede.

Ad 2.

Patienter med asymptomatisk, inoperabelt recidiv synes at opnå længere overlevelse, hvis kemoterapeutisk behandling indledes, mens recidivet endnu ikke er symptomgivende [6], men nyere undersøgelser savnes.

Ad 3.

Risikoen for metakron KRC anslås til at være 2-10%, afhængigt af alder og observationstid og op til 30%, hvis primærtumoren debuterer i en ung alder. Der foreligger ingen randomiserede undersøgelser, som kan lægges til grund for et endoskopisk opfølgningsprogram. Da de fleste cancere formodes at opstå i adenomer, og da udviklingen fra adenom til karcinom varer adskillige år, anvendes koloskopi almindeligvis hvert 3.-5. år.

Gentagen polypektomi kan afbryde adenom-karcinom-sekvensen, og påvisning af ny KRC i et tidligt stadium kan muligvis forlænge overlevelsen. De fleste metakrone tumorer kan behandles kurativt, idet tumorstadiet er mindre avanceret end ved den initiale cancer [7].

Foreløbige resultater tyder på, at risikoen for ny KRC ikke reduceres yderligere ved at koloskopere oftere end hvert femte år efter den initiale perioperative koloskopi. Resultaterne af en ny undersøgelse taler ikke for anvendelse af koloskopi som rutinemæssig kontrol af alle opererede, men peger på, at kontrollen bør målrettes mod grupper af patienter med særlig høj risiko for at få metakron KRC. Resultaterne er ikke helt entydige, men et koloskopisk overvågningsprogram bør formentlig iværksættes, hvis patienten er yngre end 65-70 år ved behandling af indekstumoren.

Ad 4.

Klinisk signifikant indflydelse af et kontrolprogram på patienternes livskvalitet har ikke kunnet påvises [8, 9], men det generelle indtryk er dog, at de fleste patienter har et udtalt ønske om kontrol. Hos patienter behandlet for rectumcancer, hvor der kan være problemer med afføringsforstyrrelser, vandladningsbevær og seksuel dysfunktion, er adgangen til kontrol en nødvendighed, om end den næppe behøver at følge et fastlagt skema. Det samme gælder patienter med stomi, idet disse vil have gavn af fri adgang til et stomiambulatorium bemandet med specialuddannede sygeplejersker. Kontrollen har hidtil traditionelt påhvilet de opererende afdelinger, men det er uafklaret, om kontrollen helt eller delvis vil kunne varetages bedre i primærsektoren. I en engelsk undersøgelse var det kun en tredjedel af de adspurgte praktiserende læger, der var interesserede i at overtage denne kontrol [10]. Indtil andet påvises, må det anbefales, at den psykosociale kontrol varetages parallelt med den somatiske kontrol og formentlig mest hensigtsmæssigt af samme team.

Ad 5.

Den systematiske faglige kvalitetskontrol af behandlingen af patienter med kolorektal cancer varetages i DCCG's database, hvortil indberetningen er landsdækkende og stort set komplet. Databasens oplysninger er overvejende fokuseret på det præoperative og umiddelbart postoperative forløb, mens data om kontrol og efterforløb kun registreres i mindre omfang. Tiden vil vise, hvorvidt der bliver behov for, at databasen udbygges med kvalitetskontrol af faste opfølgningsprogrammer.

Konklusion

Såvel danske som udenlandske undersøgelser har vist, at kontrolprogrammer efter radikal operation for kolor ektal cancer er yderst varierende, og at de mange retningslinjer, som forefindes, absolut ikke udviser konsensus. I relation til forbedret overlevelse tyder den nyeste tilgængelige viden på, at det er hensigtsmæssigt at opstille programmer, som tager sigte på at påvise synkrone og metakrone metastaser og metakron cancer, men også - dog i mindre udtalt grad - at påvise lokalt recidiv. Det er endnu uafklaret, hvilke undersøgelsesmetoder og hvilke undersøgelsesintervaller der bør anvendes, men dette søges afklaret i en netop påbegyndt multinational undersøgelse (COLOFOL), som alle danske afdelinger, hvor man opererer disse patienter, opfordres til at tilslutte sig.

Peer A. Wille-Jørgensen, Kirurgisk Afdeling K,

H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.

E-mail pwj01@bbh.hosp.dk

Antaget: 3. marts 2005

Interessekonflikter: Begge forfattere er med i arbejdsgruppen bag COLOFOL-projektet.