Opgaveglidning ved behandling af hypertension

Introduktion: Dette er en opgørelse over fire års arbejde i en sygeplejebaseret hypertensionsklinik. Hypertensionsklinikken havde til formål at overtage et lægearbejde under kontrollerede former samt at optimere hypertensionsbehandlingen.

Materiale og metoder: Alle patienterne blev initialt set af læger, og herefter overgik arbejdet med patienterne til to hypertensionssygeplejersker. De optitrerede efter behandlingsalgoritme eller efter speciallægens anvisninger.

Resultater: I løbet af fire år blev 186 patienter afsluttet fra hypertensionsklinikken. Heraf blev 130 afsluttet direkte til videre kontrol hos egen læge. 95% var velregulerede. I alt 56 patienter overgik på grund af konkurrerende problemer til lægeambulatorier eller ønskede sig afsluttet til egen læge.

Patienterne kom i kombinationsbehandling med 2-7 forskellige stoffer. Hovedvægten blev lagt på de tre primære antihypertensiva, som også udgør hovedstammen i kombinationsbehandlingen. Derudover kom mange i behandling med betablokkere enten som led i deres hypertensionsbehandling eller på grund af iskæmisk hjertelidelse.

Konklusion: 95% blev på trods af høj risikoprofil og vanskeligt behandlelig hypertension velregulerede. Resultaterne er så overbevisende og frigør så meget lægetid, at det kan anbefales praktiserende læger og andre internmedicinske afdelinger at anvende konceptet.

Resultater fra flere nationale og udenlandske studier viser, at hovedparten af hypertensionspatienterne ikke bliver behandlet til accepterede mål [1-4]. Der er derfor behov for et system, der sikrer, at patienterne bliver optitreret i medicin, til de når behandlingsmålet og herefter et (andet) system, der fastholder patienterne i den etablerede behandling. Diverse elementer i disse to systemer er gennemgået i en nylig Cochranerapport [5], i hvilken man konkluderer, at den bedste organisation bag hypertensionsbehandlingen endnu ikke er identificeret. Samme Cochranerapport peger på sygeplejerskebaserede hypertensionsklinikker som en mulig løsning.

Den sygeplejerskebaserede hypertensionsklinik i Holbæks Kardiologiske Ambulatorium er et eksempel på, hvordan opgaven med at bringe patienterne i mål kan løses, selv når det drejer sig om en patientgruppe med vanskeligt behandlelig hypertension, høj risikoprofil og mange kardiovaskulære følgesygdomme. Der blev lagt vægt på følgende elementer: patientundervisning (sygdomsindsigt, komplians og medicin), trinvis optitrering efter en fastlagt behandlingsalgoritme, kontrol af eventuelle bivirkninger, regelmæssige kontroller og målrettet arbejde mod accepterede blodtryksmål samt intervention mod de øvrige risikofaktorer. Denne artikel er en opgørelse af resultater efter fire års arbejde i hypertensionsklinikken. Formålet med denne artikel er at sprede konceptet omkring den sygeplejebaserede hypertensionsklinik mest muligt med henblik på en optimeret hypertensionsbehandling.

Materiale og metoder
Forløb

Hypertensionsklinikken blev startet i 2004. Der er to sygeplejersker ansat. De er undervist i hypertensionens patofysiologi og epidemiologi samt i antihypertensivas farmakologi og nonfarmakologisk behandling. De i alt 20 undervisningstimer blev givet af afdelingens overlæger. De behandlede patienter var henvist fra kardiologisk ambulatorium og fra kardiologisk afdeling. Dvs. de var initialt set af læger, og der var lagt en plan for start eller optitrering i den medicinske behandling. Patienter, som blev afsluttet fra hypertensionsklinikken inden 1. januar 2009, er inkluderet i denne opgørelse.

Hypertensionsygeplejersken optitrerede medicin efter en optitreringsalgoritme (Tabel 1 ) eller efter den henvisende speciallæges anvisning. Alle notater i hypertensionsklinikken blev godkendt af en læge, som også vejledte sygeplejersken efter behov. Sygeplejersken underviste patienten i hypertension, risikofaktorer og i medicin, inklusive komplians og bivirkninger. Der var afsat 50 minutter til første konsultation i hypertensionsklinikken og 25 minutter til de efterfølgende besøg. Der var planlagt intervaller på tre uger, men længere intervaller var lejlighedsvis nødvendige. Serum-elektrolytter og serum-kreatinin kontrolleredes med jævne mellemrum afhængigt af behandlingen. Statinbehandling blev startet i overensstemmelse med resultater fra risikovurdering. Efter cirka otte uger kontrolleredes lipider, levertal og kreatininkinase. Hvis der var indikation for acetylsalisylsyre, blev denne behandling startet i hypertensionsklinikken. Som udgangspunkt blev der først startet behandling med acetylsalicylsyre, når blodtrykket var acceptabelt med mindre patienten havde enten akut myokardieinfarkt (AMI) eller apopleksi. Disse patienter var ofte i behandling med acetylsalicylsyre ved starten på behandling i hypertensionsklinikken. Patienter blev søgt motiveret til livsstilsændringer. Begge sygeplejersker kunne vejlede i rygeophør. I alt 18 patienter har været til diætist. Patienterne blev afsluttet fra hypertensionsklinikken, når blodtryks (BT)-behandlingsmålet var nået, dvs. de afventede ikke effekt af livsstilsintervention/nonfarmakologisk behandling og kolesterolsænkende medicin. Der blev udført ekkokardiografi og elektrografi på alle patienter og renografi på 32 af patienterne. Evt. udredning for sekundær hypertension blev varetaget af læger.

Målinger

Blodtrykket blev målt med et standardkviksølvsmanometer og med manchetbredden afpasset til armen. Der blev målt to BT på begge arme i siddende stilling efter 5-10 minutters hvile for at afgøre, hvilken arm der havde det højeste blodtryk. Derefter blev der udelukkende målt blodtryk på den arm med højst BT. Efterfølgende BT-registreringer er gennemsnittet af de to sidste af tre målinger. Ved mistanke om white coat -effekt b lev der udført døgnblodtryksmåling. Døgnblodtryksmåling blev udført på Klinisk Fysiologisk Afdeling (Boso TM 2430). Patienter, der havde behov for hjemmeblodtryksmåling, lånte halvautomatiske elektroniske blodtryksapparater (AND UA 767, OMRON M4-1 og OMRON M6) med hjem. Disse var valideret mod kviksølvsmanometer. Blodtryksmålet i klinikken var 140/90 mm Hg og 130/80 mm Hg for diabetikere. Ved døgnblodtryksmåling og hjemmeblodtryksmåling var blodtryksmålet 5 mm Hg lavere [6]. Lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterol blev målt ikkefastende. Højde og vægt blev målt, og body mass index blev beregnet herefter.

Følgende oplysninger er hentet i journalen: Anden sygdom, dispositioner, tobak og medicin. Der er ikke måleparametre for fysisk aktivitet, men alle blev opfordret til mere fysisk aktivitet. Risikoprofil er beregnet efter kliniske retningslinjer fra Dansk Hypertensionsselskab [6].

Statistik

Der er anvendt deskriptiv statistik. Der er udført sammenligninger af før/efter værdier med nonparametrisk test (Wilcoxon signed rank test ). En p-værdi på < 0,05 er regnet som statistisk signifikant.

Resultater
Risikoprofil

Patienternes deskriptive data ved baseline er angivet i Tabel 2 . Patienterne var i højrisikogruppe. 33,3% var i risikogruppe to med 15-20%-risiko for kardiovaskulære (CV) hændelser inden for ti år, 10,2% var i risikogruppe tre med 20-30%-risiko for CV-hændelser inden for ti år, og 56,5% var i risikogruppe fire med mere end 30% risiko for CV-hændelser inden for ti år (Figur 1 ). 53,3% havde ekkokardiografisk verificeret hypertrofi, og 7,5% havde atrieflimren.

Afslutningsmåde og tidsforbrug

I alt 186 patienter blev afsluttet inden 1. januar 2009 (Figur 2 ). Heraf kunne 130 (70%) gennemføre behandlingen i hypertensionsklinikken med afslutning til fortsat kontrol hos egen læge. I alt 34 (18%) havde konkurrerende kardiologiske eller nefrologiske sygdomme og fortsatte i kardiologisk eller nefrologisk ambulatorium. I alt 17 (9%) valgte selv at få behandlingen afsluttet, før målet var nået. Denne beslutning skyldtes transportproblemer. En patient døde inden afslutning. Halvdelen er afsluttet efter fjerde besøg (6,5 måneder). 75% er afsluttet efter 6-7 besøg (11 måneder). Enkelte skal have flere besøg (op til 23 besøg) (Figur 2).

Succeser

Blandt de 130, som blev afsluttet direkte fra hypertensionsklinikken, var det gennemsnitlige systoliske BT (klinisk BT) faldet fra 168,6 mm Hg til 134,2 mm Hg (p < 0,0001) og det diastoliske BT faldt fra 93,3 mm Hg til 78,8 mm Hg (p < 0,0001). På klinisk blodtryk alene var 48 ud af 130 ikke i mål. Disse 48 patienter havde white coat -effekt. Efter supplerende undersøgelser med hjemmeblodtryk eller døgnblodtryksmåling blev 95% afsluttet til fortsat kontrol hos egen læge med opnået målblodtryk. En havde white coat -hypertension og blev afsluttet uden medicin. Syv blev afsluttet til egen læge med det bedst opnåelige blodtryk. Syv af 34 patienter blev afsluttet til kardiologisk eller andet medicinsk lægeambulatorium, før målblodtrykket var opnået.

Den gennemsnitlige LDL blev sænket fra 3,1 mmol/l til 2,5 mmol/l (p < 0,0001). Ingen ophørte med rygning. Ni tabte sig i beskeden grad. Der var ikke signifikant stigning i serum-kreatinin efter optitrering af antihypertensiv medicin.

Antihypertensiv behandling

Der blev optitreret efter en fastlagt algoritme (Tabel 1). 95% af dem, der fuldførte behandlingen i hypertensionsklinikken, havde brug for kombinationsbehandling med 2-7 forskellige stoffer (Figur 3 ). Det gennemsnitlige antal forskellige antihypertensive midler var 2,8 på henvisningstidspunktet og 3,5 ved afslutning. 50% blev sat i en kombinationsbehandling, der var baseret på angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmer/angiotensin II-antagonist og calciumantagonist samt diuretika. Tretten blev sat i »dobbeltblokade« med ACE-hæmmer og angiotensin II-antagonist. Ved afslutningen indgik calciumantagonist i 67% af medicinprogrammerne (Figur 4 ). ACE-hæmmere indgik i 39% af medicinprogrammerne. Angiotensin II-antagonister indgik i 53% af medicinprogrammerne. 83% af patienterne fik diuretika enten i kombinationspræparat eller/og som supplement. 11% fik spironolacton som en del af behandlingen. 13% fik moxonidin og 66% fik betablokkere. 45% var i behandling med acetylsalicylsyre ved afslutningen, og 71% var i behandling med statiner.

Diskussion

Der blev udført vellykket opgaveglidning med en veldefineret rollefordeling mellem sygeplejerske og læge. Patientsikkerheden var således i orden, og en stor opgave er udført med minimal lægetid. Succesraten viste, at der var god kvalitet i hypertensionsbehandlingen. Optitreringen blev fuldført på ret kort tid. Den korte tidsperiode var ikke nok til fuld kontrol over alle risikofaktorer, men arbejdet med de øvrige risikofaktorer blev påbegyndt. Resultaterne er således bedre end resultater fra de fleste epidemiologiske tværsnitsundersøgelser [1-4]. Selv om sygeplejersken bruger mere tid pr. besøg og måske også flere besøg end lægerne, er det på grund af lønforskellen også billigere at bruge sygeplejebaseret hypertensionsklinik.

Der foreligger andre resultater fra sygeplejerskebaserede hypertensionsklinikker rundt omkring i verden. Der er erfaring fra klinikker, hvor sygeplejersken kontrollerede blodtrykket som supplement til læger, der forestod optitreringen [7], men der er også resultater fra hypertensionsklinikker, hvor sygeplejersker forestod optitrering og hele arbejdet med patienten [8-10]. Resultaterne fra disse hypertensionsklinikker viser, at den sygeplejeskebaserede hypertensionsklinik har flere væsentlige fordele. De vigtigste er hurtig optitrering og mange patienter i mål. Der er beregnet en god reduktion af kardiovaskulær risiko. Der er også et enkelt arbejde, hvor omkostningseffektivitet er beregnet [11].

Holbæks hypertensionsklinik adskiller sig fra flere af de ovennævnte hypertensionsklinikker ved et relativt tungt patientgrundlag. De var henvist på grund af vanskeligt behandlelig hypertension, mange risikofaktorer, og mange havde kardiovaskulære følgesygdomme. Risikofaktorprofilen kan være undervurderet på grund af ikkesystematisk udført bestemmelse af mikroalbuminuri. Målblodtryk var ved starten af hypertensionsklinikken på 140/90 mm Hg (130/80 mm Hg for diabetikere). Målene er nu rykket nedad, således at patienter med manifest hjertesygdom eller apopleksi har 130/80 mm Hg som målblodtryk. På trods af svær hypertension og en høj risikoprofil var succesraten høj. Kun syv af de 130, der blev afsluttet til videre kontrol hos egen læge, havde ikke nået målblodtryk. Årsagen til dette var bivirkninger, som ikke tillod yderligere optitrering. Reduktionen af den blodtryksrelaterede risiko var høj både hos dem, der nåede blodtryksmålet, og hos dem der ikke helt nåede målet. De øvrige risikofaktorer blev vurderet, og behandling samt livstilsintervention blev startet og fuldført i den udstrækning, som tiden det tog at optitrere antihypertensiv medicin, tillod. Der er et godt slutresultat for LDL-kolesterol. Der var ikke ret meget effekt på rygning og o vervægt. Dette kan skyldes, at patienterne var relativt symptomfri og derfor ikke motiverede for livsstilsmodifikation. Det kan også være tidsaspektet, der er hovedårsagen. Hovedparten af patienterne blev afsluttet efter 4-6 måneder, og det er næppe nok til at se resultater af livsstilsintervention.

Med den fastlagte optitreringsplan blev de tre førstevalgspræparater, dvs. amlodipin, ACE-hæmmer/AT II-antagonist og diuretika, inden for antihypertensiv behandling bragt i spil først og dannede derfor grundstammen i kombinationsbehandlingen. Der er kun sket et mindre skift i antallet af hypertensionsmedikamenter (Figur 3). Dette vidner om, at de tre primære antihypertensive midler er meget effektive, og at yderligere stoffer blev valgt med omtanke. Der var mange, som fik angiotensin II-antagonister i stedet for ACE-hæmmere. Det skyldes bivirkninger til ACE-hæmmerbehandling under optitreringen eller i den periode, der ligger forud for henvisningen til hypertensionsklinikken. Nogle fik »dobbeltblokade« med både ACE-hæmmer og angiotensin II-antagonist. Denne behandling var acceptabel tidligere, men kræver nøje overvejelse nu.

Mange patienter fik betablokkere. Det skyldes dels den noget tunge hypertensionsproblematik med behov for avancerede medicinkombinationer, og dels at mange patienter allerede havde AMI. Spironolacton, moxonidin og en ekstra thiazid er de næste præpater, der tages i anvendelse, når de primære antihypertensiva og betablokker ikke har tilstrækkelig effekt. Der er kun sjældent brug for yderligere præparater.

Det kan diskuteres, hvilket element i den sygeplejerskebaserede hypertensionsklinik, der gjorde udslaget. Er succesen betinget af medicinkombinationen, patientundervisningen, bedre komplians, den målrettede sygeplejerske eller den trinvise optitrering med fastlagte korte intervaller? Det spørgsmål kan ikke besvares ud fra det aktuelle arbejde. Men hovedsagen er, at det samlede koncept virker. Det er et koncept, der kan sikre hypertensionspatienterne den effektive behandling, som reducerer deres risiko for apopleksi og iskæmisk hjertesygdom [12]. Der er planlagt en kvalitetskontrol efter et år specielt med henblik på komplians. Konceptet kan kopieres i internmedicinske ambulatorier og hos praktiserende læger. Her kan man forvente kortere optitreringstid og mindre avancerede kombinationer, fordi hypertensionspatienterne i almen praksis generelt har mildere hypertension, færre risikofaktorer og mindre grad af manifest kardiovaskulær sygdom.

Konklusion

Der er vist høj succesrate i en sygeplejebaseret hypertensionsklinik, der varetager optitrering af antihypertensiv medicin samt kolesterolbehandling og livsstilsintervention. Trods den noget tunge patientgruppe blev det accepterede blodtryksmål opnået hurtigt, og dette dannede basis for god reduktion af patienternes samlede risikoprofil. Konceptet kan med fordel anvendes i internmedicinske afdelinger og i almen praksis.

Korrespondence:Ulla Overgaard Andersen , Kardiologisk Afsnit, Holbæk Sygehus, DK-4300 Holbæk.

E-mail: Ullaoa@dadlnet.dk

Antaget: 2. august 2009

Først på nettet: 4. januar 2010

Interessekonflikter: Ingen