Opgøret med forskelsbehandling kræver forskelsbehandling

Merrild et al giver i deres statusartikel [1] et overblik over initiativer i almen praksis, der har som mål at reducere ulighed i sundhed i primærsektoren. I Danmark er almen praksis indgangsporten til sundhedsvæsenets tilbud om forebyggelse og behandling og dermed centrale i bekæmpelsen af forskelsbehandling. Ulighed i sundhed strækker sig over hele spektret fra social arv til mindre adgang til forebyggelse over forsinket diagnostik og behandling til lavere behandlingskvalitet og mindre effekt af rehabilitering: Jo bedre barndom, jo længere uddannelse og jo højere løn, jo mere udbytte får man af sundhedstilbud. Især de mange nyere studier af sammenhængen mellem negative sociale begivenheder i barndommen og senere risiko for kronisk fysisk og psykisk sygdom med tidlig død er stærke i deres budskab om, at voksne bliver syge i barndommen.

Merrild et al finder, at indsatser over for sårbare mennesker med sygdom kræver en individuelt tilpasset »håndholdt« tilgang, så et af projekterne har som formål at beskrive, hvordan og hvornår sårbarhed udspiller sig i forskellige sammenhænge. Sårbarhed optræder ofte i sammenhænge, hvor flere sociale determinanter gensidigt påvirkes af kroniske sygdomme, så skrøbeligheden kan have meget forskelligartede udtryk og konsekvenser.

Social isolation er i store undersøgelser vist at have negative helbredskonsekvenser, der er mere omfattende end overvægt og svarende til at ryge 15 cigaretter dagligt [2]. Vi kender ikke mekanismerne, der gør ensomhed sundhedsskadeligt, men forklaringen kan være en ekstra sårbarhed ift. forebyggelse, forsinket lægehjælp og behandlingskomplians, som almen praksis kan være en del af løsningen på. Digitaliseringen af information og kommunikation omkring sundhed kræver en vedligeholdelse af patienters it-kompetencer, ofte via pårørende, og her kommer ensomme, sårbare og ældre ofte til kort, hvorfor almen praksis kan være udgangspunkt for særlig støtte.

Et nyt litteraturstudie har undersøgt, hvilke kontekstfaktorer i almen praksis der kan påvirke lægers tendens til ordination af antibiotika for at få en bredere forståelse af kognitive forskelle og bias i lægers kliniske beslutningsprocesser [3]. Analysen fandt syv tematiske kontekster, der påvirkede lægers kliniske dømmekraft: rum og sted, tid, stress og følelser, patientkarakteristika, terapeutisk relation med patienten, forhandlingskompetencer og klinisk interaktionsstil, tvetydighedstolerance og klinisk erfaring. Det er ikke svært at forestille sig, hvordan de samme temaer generelt kan være afgørende for, hvilke patienter der får mest tid og opmærksomhed.

Hvis almen praksis skal have indflydelse på social ulighed i sundhed, bør de også have tiden og redskaberne til det. For eksempel har 13% af patienter i almen praksis ukendte sociale barrierer af betydning for helbredet [4]. Screening for skjulte behandlingsbyrder og evaluering af styrken i patientens sociale netværk kan være nyttige værktøjer, men kræver tid. En vurdering af patientens strukturelle sårbarhed er et mere vidtgående værktøj med spændende konsekvenser, fordi det kan bane vejen for mere grundlæggende støtteforanstaltninger på tværs af velfærdssamfundets strukturer [5].

DSAM udgav i 2021 en hvidbog om ulighed i sundhed: »Giv mest til dem med størst behov«. Hvidbogen indeholder en række simple forslag til forandringer i almen praksis, der kan reducere ulighed i adgangen til sundhedsvæsenet, og den indeholder eksempler på, hvordan »tilgængelighed« kan gradbøjes. Forløbsprogrammer for kronikere er ligesom de opsøgende hjemmebesøg en del af overenskomsten og kan iværksættes af den praktiserende læge sammen med patient og hjemmepleje. Man kan skabe sig et overblik over populationen bag den enkelte praksis ved at udarbejde statistikker og se på grupper af patienter, hvis behandling ikke følger retningslinjerne. Hvidbogen foreslår etablering af patientråd, som kan vejlede om nye tiltag til gavn for de mest sårbare patienter. Det kan være en fordel i sociale boligbyggerier at kende områdets frivillige organisationer, der kan hjælpe med at nå marginaliserede grupper. Men frem for alt kræver det, at den enkelte læge i hverdagen giver de patienter, der har mest behov, sin største opmærksomhed. På den måde skaber man ligebehandling gennem forskelsbehandling.

Korrespondance Morten Sodemann, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Klinisk Institut, Syddansk Universitet. E-mail: msodemann@health.sdu.dk
Interessekonflikter ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på ugeskriftet.dk