Oplæring i basal laparoskopisk teknik og implementering af diagnostisk laparoskopi

Introduktion: Diagnostisk laparoskopi (DL) blev indført til brug ved klinisk mistanke om appendicitis acuta, og ved peroperative tegn på appendicitis blev der brugt laparoskopisk appendektomi (LA). Formålet var at monitorere implementering af ny kirurgisk procedure og vurdere operationens anvendelighed som oplæringsoperation i basal laparoskopisk teknik.

Materiale og metoder: Implementering af DL blev indført efter gennemgang af relevant litteratur, operativ teknik og undersøgelsens formål og design. I perioden fra den 1. september 2002 til den 1. marts 2004 blev 100 patienter inkluderet på klinisk mistanke om appendicitis acuta.

Resultater: Fjorten af 19 ansatte mellemvagter udførte DL. Ni af disse 14 udførte LA. Andelen af DL steg i perioden til 66%. Efter i gennemsnit to superviserede DL udførte operatørerne DL selvstændigt. DL blev primært superviseret af seniore læger. En mellemvagt opnåede rutine nok til at supervisere. Den histologiske diagnose stemte i 92% af tilfældene overens med operationsfundene. Treogtres patienter blev appendektomeret; 39 laparoskopisk og 24 åbent. Fem, tre og ingen havde komplikationer i henholdsvis åben apppendektomi-, LA- og DL-gruppen. Vores operationstider svarede til dem, der er rapporteret om i litteraturen.

Diskussion: Der var en kort indlæringstid for DL. Kirurgerne var gode til at stille diagnoser laparoskopisk. Supervisionen blev primært varetaget af seniore læger. DL kan bruges som oplæringsoperation i basal laparoskopisk teknik.

Laparoskopisk kirurgi har vist sig at medføre nedsat inflammatorisk stressrespons, kortere hospitalisering og forbedret rekonvalescens i forhold til konventionel kirurgi. Laparoskopien vinder derfor frem ved flere og flere kirurgiske tilstande [1]. Alle kirurger bør beherske laparoskopisk teknik [2, 3]. Kirurgisk oplæring har været baseret på mesterlære, hvor den åbne apppendektomi (ÅA) har været anvendt som oplæringsoperation. Den diagnostiske laparoskopi (DL) har været foreslået som oplæringsoperation i basal laparoskopisk teknik [3, 4]. DL er bl.a. relevant ved mistanke om appendicitis acuta, idet den kliniske diagnose appendicitis er ret upålidelig, således findes kun korrekt diagnose hos ca. 70%. Med afsæt i ovenstående ønskede vi på Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D, Amtssygehuset i Glostrup, at indføre DL ved klinisk mistanke om appendicitis acuta og at foretage laparoskopisk appendektomi (LA) ved peroperative tegn på appendicitis (Figur 1).

Formålet med dette studie var at monitorere implementeringen af DL og at vurdere DL's anvendelighed som oplæring i basal laparoskopisk teknik ud fra udkomme og andel af superviserede og selvstændigt udførte indgreb.

Materiale og metoder

I forbindelse med indføring af DL afholdtes et lægemøde med gennemgang af relevant litteratur, operativ teknik og undersøgelsens formål og design. Der blev udarbejdet afdelingsinstruks med beskrivelse af indikationer, operationsprocedure og postoperativt regimen. Indikationen var initialt mistanke om appendicitis acuta hos fertile kvinder og hos adipøse patienter af begge køn (body mass index (BMI) >25). I undersøgelsesperioden fremkom der et stigende antal publikationer med evidens for DL ved mistanke om akut kirurgisk behandlingskrævende abdominallidelser herunder ved mistanke om appendicitis acuta [5, 6]. På denne baggrund ændredes indikationen til også at indbefatte normalvægtige mænd og ikkefertile kvinder. I henhold til watchful waiting blev patienterne observeret og tilstræbt opereret i dag- og aftentimerne. Watchful waiting er observation, som inkluderer klinisk kontrol, kontrol af leukocytter, differentialtælling samt måling af C-reaktivt protein og temperatur [7]. Patienter med indikation for akut operation blev opereret uafhængig af tidspunktet på døgnet.

Appendektomi blev kun foretaget såfremt appendiks fandtes inflammeret, dette understøttes af litteraturen [8]. Konvertering til åben operation blev efter undersøgelsens design foretaget ved tegn på perforation, absces eller ved vanskelig operation.

Patienterne inkluderedes løbende, såfremt operationen kunne foretages i dag- og aftentimerne, og såfremt bagvagten var fortrolig med laparoskopisk teknik. I perioden fra den 1. september 2002 til den 1. marts 2004 inkluderedes 100 akut indlagte patienter, hos hvem man havde klinisk mistanke om appendicitis acuta: 76 fertile kvinder, otte ikkefertile kvinder og 16 mænd, hvoraf en havde BMI >25.

Følgende data registreredes: patientens vægt, højde og indlæggelses- og operationsdato. Umiddelbart efter operationen registreredes operationstid, operationstype, operationsfund, peroperative komplikationer inklusive konvertering. Desuden registreredes operatøren og dennes charge, om operationen blev udført som selvstændigt indgreb eller superviseret indgreb samt supervisorens charge. Efterfølgende indhentedes histologisvar og oplysninger om komplikationer 30 dage post-operativt. Endelig registreredes antallet af åbne appendektomier foretaget uden forudgående DL i undersøgelsesperioden.

Resultater

I undersøgelsesperioden var der i alt ansat 19 mellemvagter (MV), heraf var ni kursister og ti var i introduktionstilling eller i sideuddannelse i gynækologi. I alt 14 MV udførte DL, af disse foretog ni også LA. De fem MV, der ikke udførte DL, fordelte sig på to, der kun var på afdelingen i en måned i starten af undersøgelsesperioden, en, der blev ansat to måneder før afslutningen af undersøgelsesperioden og to læger, der var ansat i henholdsvis fem og seks måneder, og hvoraf en fungerede i urologisk kursusstilling (Tabel 1).

Den procentvise andel DL steg gennem undersøgelsesperioden til 66% (Figur 2).

Af de 100 DL blev 27 superviseret; 25 af en 1. reserv elæge/overlæge og to af den samme kursist, der underviste en forvagt og en MV. Denne kursist udførte i alt 19 DL. Efter 11 DL, hvoraf en blev superviseret, begyndte kursisten at supervisere. I gennemsnit udførte hver operatør syv DL, heraf to superviseret (Tabel 1).

Blandt de 63 patienter, der fik foretaget appendektomi (Figur 3), fandt vi overensstemmelse mellem histologisvar og peroperativ diagnose hos 58 (92%); hos fire (6%) patienter var appendiks normal, og hos en (2%) fandtes der ikke noget histologisvar. Fordelingen af de 100 patienter mellem sandt positive og falsk positive DL ses af Figur 3. Den positive prædiktive værdi (PVpos) for diagnostisk laparoskopi var således 92,06% (95% konfidensinterval (KI) 82,3-97,5%). Den prædiktive negative værdi (PVneg) var 100% (95% KI 87-100%).

I gruppen af de 63 appendektomerede patienter blev 24 konverteret; 18 på mistanke om perforeret appendicitis/absces, en pga. blødning fra a. epigastrica inferior og fem pga. vanskelige operationsforhold. Heraf var der dårlig oversigt hos en, to havde appendiks retrocækalt lejret, hos en var appendiks vanskelig at fridissekere, og hos en patient med mb. Crohn blev der foretaget ileocækalresektion. Konverteringsrate uden perforerede appendicitter var 9,5% (6 ud af 63) (Figur 3). Samtlige komplikationer opstod i appendektomigruppen. Antallet og typen af komplikationer kan ses af Figur 3. Middeloperationstiden var for 1. reservelæger og overlæger 40 min (spændvidde: 30-150 min), for kursister 50 min (spændvidde: 15-180 min) og for MV og forvagter 60 min (spændvidde: 15-190 min).

Diskussion

DL anvendes kun som rutine på ganske få afdelinger i Danmark [9]. Ved indførelse af en ny kirurgisk procedure på en afdeling kræves der ofte en holdningsændring, specielt når flere seniore læger ikke er fortrolige med teknikken. Det er vigtigt, at der opnås konsensus på alle niveauer på afdelingen, både i lægegruppen og hos personalet generelt, specielt på operationsgangen, hvor personalet skal blive fortrolig med en ny procedure.

Fjorten af afdelingens 19 MV udførte DL. De fem mellemvagter, der ikke udførte DL, var tre, der kun var ansat i 1-2 mdr. i begyndelsen og slutningen af undersøgelsesperioden, og en, der var ansat i en urologisk kursiststilling, da urologi og mave-tarm-kirurgisk afdeling havde fælles MV i undersøgelsesperioden. Den sidste MV, der ikke udførte DL, var ansat i hele perioden, og der fandtes ingen umiddelbar årsag.

Andelen af DL'er steg markant gennem undersøgelsesperioden til 66% (Figur 2). Dette sammenholdt med, at mere end to ud af tre mellemvagter udførte DL, var udtryk for, at DL blev integreret på afdelingen som en fast operativ procedure. Vi fandt som i litteraturen, at der er en kort indlæring [10, 11]; således kunne operatørene udføre DL selvstændigt efter gennemsnitlig to (1-5) superviserede indgreb. I undersøgelsesperioden var det primært (93%) de seniore læger, der stod for supervisionen. Den superviserende kursist udførte i perioden i alt 19 DL. Efter 11 DL, hvoraf en var superviseret, var det muligt for MV at supervisere. Laparoskopisk rutine enten fra andre laparoskopiske indgreb eller adskillige DL er nødvendig, før man føler sig kompetent til at foretage supervision [12]. Når laparoskopisk kirurgi bliver en del af basisuddannelsen af kirurger, må supervision, som ved ÅA, foregå fra MV til MV eller fra MV til FV.

Den histologiske diagnose ved appendektomierne stemte i 92% af tilfældene overens med de peroperative fund. Generelt var operatørerne gode til at stille diagnoser laparoskopisk, da de 37 patienter uden appendicitis ligeledes blev diagnosticeret og behandlet korrekt.

Det må konkluderes, at det er muligt at lære at vurdere inflammation af appendix hurtigt og sikkert. Dette understøttes også af, at ingen af patienterne blev genindlagt med forsømt appendicitis.

Vores konvereteringsrate på 38% i den appendektomerede gruppe var langt højere end den i litteraturen angivne på 9-12% [13, 14]. Dette skyldes ikke dårlig kirurgisk teknik, men undersøgelsens design, hvor der skulle konverteres ved perforeret appendicitis. Hvis de perforerede appendicitter fraregnes, ligger vores konverteringsrate på 9,5%. Samtlige komplikationerne forekom i gruppen af appendektomerede patienter. I den laparoskopiske gruppe havde tre ud af 39 (8%) postoperative komplikationer og i den åbne gruppe gjaldt det for fem ud af 24 (21%) (Figur 3).

Vores komplikationsrate stemte overens med den, der er rapporteret om i litteraturen. I laparoskopigruppen opstod der hos en patient blødning fra a. epigastrica inf., hvilket blev behandlet med laparotomi postoperativt. Komplikation i form af blødning fra a. epigastrica inf. er potentiel livstruende. Ved afslutning af laparoskopisk kirurgi er det derfor vigtigt at kontrollere porthullerne for blødning. Eventuel blødning kan behandles laparoskopisk vha. suturpasser eller åbent ved gennemstikning af karret

Dog var vores antal af sårinfektioner, som kun forekom i gruppen af ÅA, væsentlig højere end dem, der er angivet i litteraturen, 16% i forhold til 2-4% [13-19]. Grunden til dette kan være, at vi konverterede alle perforerede appendicitter og derved muligvis kontaminerede bugvæggen ved fjernelse af appendix. Vi fandt ikke en større andel af intraabdominale abscesser i den laparoskopiske gruppe end i gruppen af ÅA. Dette fund var i overensstemmelse med, hvad der er beskrevet i litteraturen [14-20].

Undersøgelsens resultater viste, at DL udførtes hurtigere af erfarne kirurger end af kirurger i oplæringsfase, middeloperationstiden var på 40 min i seniorlægegruppen mod henholdsvis 50 min og 60 min hos kursister og mellemvagter. Middeloperationstiderne for alle tre grupper er i overensstemmelse med de i litteraturen angivne tider (60-69,8 min) [13, 14, 16, 17]. Normalt har 15-30% af patienterne en negativ appendicitisdiagnose med størst usikkerhed hos fertile kvinder [14, 15]. I vores undersøgelse fandt vi ved DL 37 ud af 100 (37%) med negativ appendicitisdiagnose. Dette kan skyldes, at vores patientmateriale i henhold til inklusionskriterierne var selekteret med mange fra denne patientkategori.

Konklusion

Det kan konkluderes, at implementeringen af DL på mistanke om appendicitis acuta forløb tilfredsstillende, da indgrebet blev integreret på afdelingen som en fast operativ procedure.

DL har en kort læringskurve; således kunne operatørene udføre DL selvstændigt efter i gennemsnit to superviserede indgreb. Der kræves laparoskopisk rutine enten fra andre laparoskopiske indgreb eller adskillige DL, for at opnå kompetence til at foretage supervision.

Alt peger på, at det er fuldt forsvarligt at udføre DL og LA, da der ikke er flere komplikationer end ved ÅA. Ud fra ovenstående anbefales implementering af diagnostisk laparoskopi på mistanke om appendicitis acuta.

Summary

Introduction: Diagnostic laparoscopy (DL) is performed when the clinical diagnosis is acute appendicitis. Upon the perioperative diagnosis of appendicitis, laparoscopic appendectomy (LA) is performed. The aim of this study was to monitor the general implementation of a surgical procedure not previously universally utilized for this operative indication and determine whether DL was suitable for training basic laparoscopic abilities.

Methods: After discussing the relevant literature, surgical technique and aim and design of the study, DL was introduced. In the period 1 September 2002 to 1 March 2004, 100 patients with the diagnosis of acute appendicitis were included in the study.

Results: Out of the 19 residents included in the study, 14 performed DL, with 9 also performing LA. The percentage of DL increased to 66% during the study period. After an average of two supervised DLs, the surgeons were able to perform DL without supervision. Supervision was done primarily by the attending surgeons. Of the 100 patients operated on, 63 underwent appendectomy; 39 were performed laparoscopically and 24 were done by conventional appendectomy preceded by DL. Postoperative complications occurred in five patients in the OA group, three in the LA group and none in the DL group. The operative time was comparable with that published in the literature. The perioperative diagnosis of appendicitis was confirmed histologically in 92% of the cases.

Discussion: DL had a short learning curve. The surgeons were able to make a correct diagnosis laparoscopically. Supervision was performed primarily by attending surgeons. It is concluded that DL is suitable for training basic laparoscopic skills.

Trine Stigaard Larsen, Kirurgisk Afdeling D, Amtssygehuset i Glostrup. E-mail: trine@stigaardlarsen.dk

Antaget: 25. april 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet