Skip to main content

Optimal behandling af pneumothorax

Niels Katballe

Ugeskr Læger 2014;176:V66141

21. jul. 2014
4 min.

Pneumothorax er en relativt hyppig og potentiel livstruende tilstand med risiko for udvikling af trykpneumothorax. Hos patienter med svær lungesygdom kan selv en mindre pneumothorax være livstruende.

I Danmark har vi i kirurgisk regi haft tradition for anlæggelse af større kirurgisk pleuradræn (kaliber 20-32 French) via minitorakotomi (ca. 2 cm), stump dissektion og digital eksploration efterfulgt af drænindføring. Med denne strategi er mortaliteten for unge mennesker med primær spontan pneumothorax overordentlig lav, nærmest ikkeeksisterende. Der anbefales stump teknik, idet anvendelse af trokar medfører øget risiko for organlæsion [1]. Internationalt går tendensen i behandlingen imidlertid i retning af brugen af mindre dræn (grisehalekateter med kaliber 8-14 French) [2, 3].

I dette nummer af Ugeskrift for Læger (s. 1373) har Iepsen & Ringbæk opgjort de danske hospitalers praksis [4]. På alle akutte modtagerafdelinger kan man tilbyde pleuradrænage, hvilket er betryggende. På få afdelinger anvender man simpel aspiration, som det anbefales i de engelske British Thoracic Society (BTS) guidelines [2], og på hver tredje afdeling anvender man udelukkende kirurgiske dræn. I de fleste tilfælde anlægges der kirurgisk dræn (86%). I de seneste BTS-guidelines anbefaler man ikke anlæggelse af kirurgisk pleuradræn ved primær eller sekundær pneumothorax, medmindre patienten er hæmodynamisk påvirket eller har bilateral pneumothorax. Undersøgelsen af Iepsen & Ringbæk kunne dermed tyde på en betydelig overbehandling på de danske hospitaler.

Retrospektive sammenligninger imellem forskellige dræntyper har tvivlsom værdi pga. risiko for selektionsbias, og der foreligger ingen store randomiserede studier, hvor de forskellige behandlingsmuligheder sammenlignes. Iepsen & Ringbæk refererer til to små randomiserede studier (hhv. 56 og 60 patienter), hvor simpel aspiration anbefales som førstevalg.

Størstedelen af patienterne med pneumothorax kan behandles ambulant. Udfordringen er at udpege de patienter, hvor aspiration eller behandling med grisehalekateter ikke er tilstrækkelig, og de patienter, som udsættes for risiko ved ambulant behandling. Ambulant behandling bør ikke vælges hos patienter, som efter intervention fortsat er respiratorisk påvirkede. Brims et al beskriver succesfuld ambulant behandling med mindre dræn og Heimlichventil hos 78% og rapporterer, at alvorlige komplikationer er sjældne [5]. Med andre ord var denne behandling ikke succesfuld i 22% af tilfældene, og man kan stille spørgsmålstegn ved, om det er tilfredsstillende. Fælles for alle patienter med pneumothorax er, at de skal observeres og kontrolleres, indtil lungen er fuldt udfoldet. Ved ambulant behandling overlades observationen til patienten selv. Aleneboende, resursesvage, lungesyge og patienter med komorbiditet er i særlig risiko ved ambulant behandling. I alle tilfælde skal man ved valg af ambulant behandling sikre sig, at patienterne er grundigt informeret og har forstået, at de straks skal søge læge, hvis de får symptomer. Endvidere at der, indtil lungen er udfoldet, er forbud imod flyvning, dykning og ophold på steder uden mulighed for hurtig lægehjælp.

Det anbefales fortsat, at der anlægges kirurgisk dræn hos hæmodynamisk påvirkede patienter og ved bilateral pneumothorax. Som udgangspunkt skal der fortsat anvendes kirurgisk pleuradræn hos patienter, der har traume og hæmopneumothorax, patienter i respirator og patienter med større skader på pleura vicerale med deraf følgende stort luftspild til pleurahulen. Fremtidens moderne behandling af pneumothorax kræver, at man i akutmodtagecentre mestrer hele paletten af behandlingsmodaliteter. I amerikanske retningslinjer anbefales det, at man ud fra en klinisk vurdering afgør, om der skal anlægges grisehalekateter eller kirurgisk dræn [3]. Observation og simpel aspiration kan vælges som førstevalg hos patienter med pneumothorax og mild symptomatologi, men patienterne bør kunne tilbydes anlæggelse af kirurgisk dræn og observation under indlæggelse efter individuel klinisk vurdering.

Korrespondance:
Niels Katballe,
Hjerte-lunge-kar-
kirurgisk Afdeling T,
Aarhus Universitetshospital, Brendstrupgaardsvej 100, 8200 Aarhus N.
E-mail: katballe@dadlnet.dk

Interessekonflikter:
ingen. Forfatterens ICMJE-
formular er tilgængelig
sammen med lederen på Ugeskriftet.dk

Referencer

LITTERATUR

  1. Remérand F, Luce V, Badachi Y et al. Incidence of chest tube malposition in the critically ill: a prospective computed tomography study. Anesthesiology 2007;106:1112-9.

  2. Havelock T, Teoh R, Laws D et al. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65(suppl 2):ii61-76.

  3. Baumann MH, Strange C, Heffner JE et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;119:590-602.

  4. Iepsen UW, Ringbæk T. Management of pneumothorax differs across Denmark. Dan Med J 2014;62(3):A4803.

  5. Brims FJH, Maskell NA. Ambulatory treatment in the management of pneumothorax: a systematic review of the literature. Thorax 2013;68:664-9.