Optimal revaskularisering ved underekstremitetsiskæmi

Der er ikke klar evidens for, om man først bør forsøge med endovaskulær behandling, eller om der bør foretages åben kirurgisk revaskularisering med bypassoperation ved truende underekstremitetsiskæmi, og ofte er de anatomiske forhold hos den enkelte patient afgørende for behandlingsvalget.  Et nyt internationalt randomiseret studie sammenligner effekten af de to behandlingsstrategier. I alt 1.830 patienter blev opdelt i to grupper på baggrund af, om de havde vena saphena magna (VSM) som kunne anvendes til bypasskirurgi. Patienterne blev fulgt i 2,7 år, hvor det kliniske udfald var behov for amputation, behov for ny karkirurgisk intervention eller død. I gruppen med brugbar VSM var åben kirurgi mere effektiv end endovaskulær intervention (ca. 30% lavere risiko for amputation/ny intervention/død), mens blandt patienter uden en brugbar VSM var endovaskulær behandling og åben kirurgi ligeværdige.

Professor Jes Sanddal Lindholt, Forskningsenhed for Hjerte-, lunge- og karkirurgi, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Studiet er en rettidig milepæl for det karkirurgiske speciale, som ellers drives mod mere og mere omfattende endovaskulære indgreb, fordi det bliver muligt, er minimalt invasivt, hurtigt, og patientvenligt. Konklusionen er klar: Er der amputationstrussel, da bør bypass med en brugbar VSM være førstevalget.

Studiet har dog sine begrænsninger vedrørende gruppen, hvor man skulle finde noget andet at foretage bypass med end VSM. Brug af bypass reducerede insignifikant risikoen for amputation, ny intervention eller død med 21% på blot 1,7 år, hvilket er en væsentlig klinisk betydende risikoreduktion. Man kan derfor mistænke manglende styrke i dette delforsøg. Gruppen var også markant mindre (393 vs. 1.420), og blev observeret i markant mindre tid (1,6 vs. 2,7 år). Længere opfølgning, andre forsøg som f.eks. BASIL trial, (Trials 2017;18:224) eller en ny metaanalyse skal bruges mhp. den endelige afklaring for den gruppe. I sidste ende er det dog en meget skrøbelig patientgruppe, hvor især patientens helbredsstatus med deraf følgende risiko må holdes op mod læsionernes omfang og tilgængeligheden af en brugbar vene. Den udtalte patientheterogenitet nødvendiggør individualiserede beslutninger, hvor disse to aktuelle flotte forsøg utvivlsomt vil få betydning fremadrettet«.

INTERESSEKONFLIKTER: JSL har deltaget i advisory boards og undervist for Bayer.