Optimeret modtagelsesprocedure for hoftefrakturpatienter

Introduktion: Den traditionelle modtagelsesprocedure for hoftefrakturpatienter er ofte præget af lang ventetid på skadestuen. En kort modtagelsestid er internationalt anvendt som kvalitetsindikator. Formålet med denne undersøgelse var at undersøge effekten af en optimeret og standardiseret modtagelsesprotokol for hoftefrakturpatienter på den samlede modtagelsestid i et allerede etableret multimodalt rehabiliteringsprogram.

Materiale og metode: Undersøgelsen var et prospektivt, deskriptivt interventionsstudie, hvor to konsekutive grupper på hver 150 patienter, der var indlagt med primær hoftefraktur, blev inkluderet før og efter optimering af modtagelsesproceduren, der inkluderede sygeplejeordineret røntgenundersøgelse og opioidfri analgesi.

Resultater: Den traditionelle modtagelsesprocedure havde et mediant tidsforbrug på 251 min (83-632 min), som afkortedes til mediant 185 min (58-522 min) ved den optimerede modtagelsesprocedure (p < 0,001).

Konklusion: Implementering af en optimeret og standardiseret modtagelsesprocedure med sygeplejeordinerede undersøgelser for hoftefrakturpatienter medførte ca. en times nedsættelse af ventetiden på skadestuen med samtidig optimering af smerte- og væskebehandling.

Der indlægges årligt ca. 11.000 patienter med hoftebrud på de danske sygehuse. Patienter med hoftefraktur er som følge af deres høje alder og ofte dårlige almentilstand særlig udsat for, at der udvikles komplikationer i forbindelse med den præ-, per- og postoperative pleje og behandling [1, 2]. Optimering af behandling og pleje til hoftefrakturpatienter ud fra principperne om det accelererede operationsforløb [3], kan potentielt nedsætte morbiditet og mortalitet hos disse skrøbelige patienter. I internationale undersøgelser har man påvist meget lange ventetider på behandling på skadestuer, hvilket til dels har kunnet nedbringes gennem implementeringen af standardiserede modtagelsesprocedurer [4-6]. Hvorvidt dette kvalitetsløft i modtagelsesproceduren uafhængigt er associeret til et bedre samlet resultat for hoftefrakturpatienten, er imidlertid omdiskuteret [7]. Hurtige og effektive modtagelsesprocedurer på skadestuen er dog internationalt anvendt som kvalitetsindikator [8]. I hoftefrakturenheden på Hvidovre Hospitals ortopædkirurgiske afdeling følger alle patienter et accelereret operationsforløb med fokus på hurtig operation, optimeret smertebehandling, ernæring og mobilisering [9]. Et sådant koncept bør inkludere en optimering af modtagelsesproceduren på skadestuen med standardiseret smerte-, væske- og iltbehandling med henblik på tidlig diagnostik og behandling.

Formålet med denne undersøgelse var derfor at undersøge effekten af en standardiseret modtagelsesprotokol, hvor skadestuesygeplejersker havde ansvaret for iværksættelsen af den relevante diagnostik samt smerte- og væskebehandling, på den samlede modtagelsestid for hoftefrakturpatienter i et allerede etableret multimodalt rehabiliteringsprogram.

Materiale og metoder

På Ortopædkirurgisk Afdeling på Hvidovre Hospital behandles der årligt omkring 300 hoftefrakturpatienter, hvoraf 93% indlægges via skadestuen. Hoftefrakturenheden blev oprettet i september 2002 på baggrund af positive resultater fra et pilotprojekt [1]. Under implementeringsfasen af det accelererede operationsforløb blev fokus rettet mod de logistiske problemstillinger i den traditionelle modtagelsesprocedure (Figur 1 ). En tværfaglig arbejdsgruppe med repræsentanter fra skadestuen, den ortopædkirurgiske afdeling, røntgenafdelingen, opvågningsafdelingen, anæstesiafdelingen og portørgruppen blev nedsat med ledelsesmæssig opbakning. Gruppen gennemgik de kliniske og logistiske problemstillingerne i den traditionelle modtagelsesprocedure og udarbejdede et nyt flowdiagram (Figur 2 ), som opfyldte de kvalitets- og patientrelaterede krav, som det accelererede operationsforløb stillede. Flowdiagrammet og de tilknyttede procedureændringer blev implementeret i maj 2003.

Undersøgelsen er et prospektivt, deskriptivt interventionsstudie. To konsekutive grupper på hver 150 patienter, der var indlagt på hoftefrakturenheden med primær hoftefraktur, blev inkluderet henholdsvis før og efter implementeringen. De første 150 patienter blev indlagt fra den 1. september 2002 og frem til den 21. januar 2003. Den anden gruppe patienter blev indlagt fra den 1. januar 2004 og frem til den 22. juli 2004. Kontrolgruppen blev modtaget efter den traditionelle modtagelsesprocedure, hvor patienten efter ankomsten til skadestuen blev tilset af en skadelæge, der vurderede patienten og ordinerede røntgen af hoften. Der forelå ingen standard for væskebehandling, og til smertebehandling anvendtes primært opioider. Diagnosticering af fraktur blev foretaget af skadelægen, når patienten returnerede til skadestuen. I tilfælde af fraktur kontaktede skadelægen den vagthavende ortopædkirurgiske læge, som udfyldte en standardiseret afkrydsningsjournal på skadestuen [10]. Først herefter blev patienten meldt til sengeafdelingens ansvarshavende sygeplejerske,som bookede patienten til operation og til opvågningsafdelingen med henblik på anlæggelse af epiduralkateter. For at afdække logistiske problemstillinger i den traditionelle modtagelsesprocedure blev der gennemført en intern audit på skadestuen med en detaljeret tidsregistrering på en tilfældigt valgt gruppe på 27 patienter. Tidsregistreringen blev udført af den patientansvarlige skadestuesygeplejerske og indbefattede tidsregistrering på kald, ankomst af læge, tidspunktet for hvornår transport til og fra skadestuen blev bestilt og udført, samt hvornår patienten forlod skadestuen (Figur 1).

I interventionsgruppen blev patienterne ved ankomsten tilset og vurderet af skadestuesygeplejersken, som initierede flowdiagramm'et på baggrund af en klinisk vurdering. Kun i tvivlstilfælde blev skadelægen inddraget. Sygeplejersken anlagde intravenøs adgang, tog blodprøver, påbegyndte standardiseret væske- og iltterapi samt oral smertebehandling (paracetamol 1 g) og tilkaldte den vagthavende anæstesilæge til anlæggelse af en fasia iliaca-kompartmentblokade [11]. Sygeplejersken bestilte røntgenundersøgelse af hoften, tilkaldte ortopædkirurgisk læge til udfyldelse af afkrydsningshoftejournal [10] og meldte patienten hos den visiterende sygeplejerske på stamafdelingen og på operationsgangen. Når røntgenundersøgelsen var udført, kontaktede radiografen den vagthavende ortopædkirurg, som vurderede røntgenbilledet via et elektronisk røntgensystem (PAX), inden patienten forlod røntgenafdelingen. Bekræftedes frakturmistanken, blev operationsgangen informeret og patienten transporteret til opvågningsafdelingen til epidural kateteranlæggelse.

I begge grupper fik patienterne registreret tidspunktet for ankomsten til skadestuen og for modtagelsen på opvågningsafdelingen eller sengeafdelingen; sidstnævnte kun i tilfælde af at patienten blev transporteret direkte dertil i stedet for til opvågningsafsnittet. Alle journaler blev gennemgået af to af forfatterne.

Resultater

I kontrolgruppen indgik der 133 patienter. Sytten patienter udgik af analysen, idet 12 blev indlagt fra en anden afdeling, og fem havde mangelfulde data. I interventionsgruppen indgik der 134 patienter, idet 16 patienter udgik, da otte blev indlagt fra en anden afdeling, og otte havde mangelfulde data. Gennemsnitsalderen var henholdsvis 80 år og 81 år. Tidsforbruget for modtagelsesproceduren inden implementering af den optimerede modtagelsesprocedure var mediant 251 min (83-623 min). Den interne audit på 27 patienter viste, at hoftefrakturpatienten i gennemsnit var 4,5 time om at gennemgå den traditionelle modtagelsesprocedure på skadestuen. 43% af tiden var ventetid på behandler og transport (Figur 1). Efter implementering af den optimerede modtagelsesprocedure reduceredes tidsforbruget signifikant (p < 0,001) til 185 min (58-522 min) (Figur 1). Ventetiden på operation var median 18 timer i kontrolgruppen og 19 timer i interventionsgruppen.

Diskussion

Dette studie viser, at ventetiden i forbindelse med indlæggelse af patienter med hoftenær fraktur nedsættes betydeligt ved implementering af en standardiseret modtagelsesprocedure, hvor ordinationsretten til at iværksætte diagnosticering og behandling på baggrund af en klinisk vurdering er uddelegeret til skadestuesygeplejersken. Studiet viser ligeledes, at optimeringen af smerte- og væskebehandlingen på skadestuen ikke behøver medføre en forlængelse af opholdet på skadestuen.

Behandlingen af hoftefrakturpatienter er resursekrævende både som følge af et stigende antal patienter og som følge af patienternes høje alder og komorbiditet. At hospitalet tilbyder hurtig og effektiv diagnosticering, behandling og pleje er en reel forventning, som patienter og pårørende har ved ankomst til skadestuen, og alene derfor er det uhensigtsmæssigt, at hoftefrakturpatienter skal opholde sig unødigt på skadestuen. I tidligere studier har man påvist en reduktion af ventetider på skadestuer ved implementering af standardiserede modtagelsesprotokoller [4-8]. Dinah [4] påviste en reduktion af ophold på skadestuen fra 6,1 timer til 3,7 timer, efter indførelse af en fast track- procedure. Denne indbefattede, at sygeplejersken ligesom i vores studie bestilte røntgenundersøgelsen og iværksatte modtagelsesproceduren. Modsat dette studies flowdiagram blev patienten sendt tilbage til skadestuen, når frakturen var konfirmeret, hvorefter de præoperative forberedelser gik i gang. Smertebehandlingen var alene baseret på opioider. Lignende modtagelsesprocedure beskrives af Charalambous et al [5], som påviste en reduktion af modtagelsestiden fra 7,4 timer til fire timer. I andre studier har man beskrevet modtagelsesprocedurer, hvis primære mål var at indlægge og overføre patienten til en ortopædkirurgisk afdeling inden for en time, hvorefter diagnosticering og behandling kunne påbegyndes på den ortopædkirurgiske stamafdeling. Gholve et al [8] beskrev ved anvendelse af denne procedure, at et gennemsnitligt ophold på skadestuen varede 79 min. Ydermere viste studiets resultater, at nedsættelse af modtagelsestiden på skadestuen var relateret til en reduktion i den samlede indlæggelsestid og en reduktion i 30-dages-mortaliteten. Samme modtagelsesprocedure blev anvendt hos Clague et al [7], som beskrev en modtagelsestid på 193 min og fandt sammenhæng mellem længere tids ophold på skadestuen og længere indlæggelsestid. I de studier, der har været baseret på diagnostik og initiering af behandling, før patienten blev bragt til sengeafsnittet, har ventetiden efter implementering af de optimerede modtagelsesprocedurer været betydelig længere end den, der blev påvist i vores undersøgelse. Det skal bemærkes, at man ikke i nogen af studierne har inkluderet anvendelsen af regional smertebehandling i modtagelsesproceduren.

I flowdiagrammet uddelegeres retten til at ordinere røntgenundersøgelse af hoften og iværksætte et accelereret operationsforløb til skadestuesygeplejersken, hvilket var kontroversielt, på trods af at dette tiltag er beskrevet i flere tidligere studier [4-6]. Den største bekymring var, om patienter med fraktur blev overset, men da udskrivelse fra skadestuen altid sker på baggrund af en lægelig vurdering (Figur 2), mener vi ikke, at denne bekymring er reel. Lindley-Jones et al (12) beskrev lignende bekymring blandt læger i Storbritannien og påpegede vigtigheden af kompetencer og veldefinerede retningslinjer for skadestuesygeplejersker. I et randomiseret studie [13] har man påvist, at sygeplejersker med fordel kan bestille røntgenundersøgelse af ekstremiteter, idet det medfører nedsættelse af ventetiden på behandling. En anden bekymring ved implementeringen var, at skadesygeplejersken på baggrund af klinisk vurdering kan iværksætte flowdiagrammet og dermed også iværksætte anlæggelsen af fascia illiaca-kompartmentblokade, før frakturen er verificeret, hvilket kan betyde, at patienter uden hoftefraktur får anlagt blokade. Dette er dog ikke nødvendigvist uhensigtsmæssigt, idet patienter med contusio og pelvis- og femurfrakturer kan have samme gavn af den optimerede smertebehandling, da disse patienter i praksis indlægges til smertebehandling og efterfølgende mobilisering. Indførelsen af de nye procedurer har endnu ikke medført indlæggelse af patienter, der ellers ville have kunne være udskrevet fra skadestuen.

Resultaterne har ikke påvist, at nedbringelsen af tidsfaktoren for modtagelsesproceduren ligeledes nedbringer ventetiden på operation, som man måske kunne have forventet [14 -16]. Begrundelsen for dette er baseret på den lokale logistik, hvor ortopædkirurgiske operationer af patienter, der ikke er liv- eller førlighedstruede, kun udføres i tidsrummet mellem kl. 8.00 og kl. 18.00. En udnyttelse af den kortere modtagelsesprocedure på skadestuen ville kræve en kontinuerlig operationskapacitet. Imidlertid er ventetiden på median 19 timer til operation meget kort sammenlignet med andre observationer [17].

Sammenfattende konkluderes det, at implementering af en modtagelsesprocedure, hvor skadestuesygeplejersken iværksætter behandlingen, kan nedsætte tidsforbruget på skadestuen for hoftefrakturpatienter med ca. en time med samtidig optimering af den præoperative smertebehandling.

Summary

Fast-tracking admission from emergency room to orthopaedic ward in hip fracture patients

Ugeskr Læger 2007;169(9):808-12

Introduction: The traditional admission protocol for hip fracture patients often results in long waiting hours in the A&E. The aim of this study was to investigate the effect of an optimised admission protocol on the time spent in the A&E in an alre ady established multimodal rehabilitation program.

Materials: Descriptive, prospective intervention study in two groups of 150 hip fracture patients admitted before and after the implementation of an optimised admission protocol, which included nurse requested x-ray and opioid-free analgesic.

Results: The median waiting time in the control group was 251 min (83-632 min.) compared to 185 min (58-522 min, p < 0,001)) in the intervention group. The median waiting time for operation was 18-19 hours in both groups.

Conclusion: An optimised admission protocol, including nurse requested X-ray for hip fracture patients, led to a reduction in the time spent in the A&E.

Pia Søe Jensen, Ortopædkirurgisk Afdeling 310, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: pia.soe.jensen@hh.hosp.dk

Antaget: 16. marts 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Studiet er udført med støtte fra IMK Fonden og H:S Direktionen.