Oral ulceration som primær hiv-manifestation hos 80-årig mand

Orale læsioner forekommer hos 30-80% af patienterne med hiv, men bliver jævnligt fejldiagnosticeret eller utilstrækkeligt behandlet [1]. Hyppigt ses oral candidiasis, herpes simplex-infektion, oralt kaposisarkom (KS), oral håret leukoplaki, humant papillomvirus-associerede vorter, lineært gingivalt erytem,
recidiverende after m.m. De kan være de første symptomer på udiagnosticeret hiv-infektion og indikere såvel sygdomsprogression hos patienter med ubehandlet hiv som terapisvigt hos patienter på antiretroviral behandling [1]. Disponerende faktorer for udvikling af hiv-relaterede orale læsioner inkluderer CD4+-
celletal under 200/mikroliter og plasma-hiv-RNA-

niveauer på over 3.000 kopier/ml [1].

Her fremlægges en sygehistorie om en 80-årig mand, der fik en Epstein-Barr-virus lymfoproliferativ lidelse (EBV-LPD) i oralkaviteten som debutsymptom på hiv. Hiv-diagnosen blev stillet sent, da denne differentialdiagnose ikke var blandt overvejelserne.

SYGEHISTORIE

En 80-årig mand, der havde monoclonal gammopathy of undetermined significance, gennemgik i juni måned ekstraktion af en kindtand i venstre side af undermunden hos egen tandlæge. Grundet kompromitteret sårheling, spredning af såret til indersiden af gingiva bag bagerste molar samt smerter blev patienten henvist til biopsi på en øre-næse-hals-afdeling. Initialt var der mistanke om oral manifestation af myelomatose, men histologisvaret viste, at det drejede sig om EBV-infektion. Ved kontrol hos en kæbekirurg i oktober blev forandringen i kindslimhinden genfundet, og der var mistanke om et karcinom i mundhulen. Ud fra biopsier fra den orale forandring konkluderede man, at der var tale om kronisk ulcus uden tegn til malignitet. Patienten blev nu henvist til vurdering på en plastikkirurgisk afdeling, hvor man foretog excision in toto af den ca. 1 × 2 cm store forandring. En efterfølgende ultralydskanning af halsen viste flere bilaterale små lymfeknuder (≤ 1 cm i diameter) med normal morfologi langs karrene og en 1,5 cm i diameter stor suspekt lymfeknude på højre side af halsen. En finnålsbiopsi fra lymfeknuden var inkonklusiv, og en biopsi fra venstre tonsilleje viste uspecifik reaktiv

forandring. Vha. vævsprøverne fra kindslimhinden kunne man fastslå, at der var tale om EBV-LPD, hvilket var foreneligt med T-lymfocytdysfunktion, med »obs.« iatrogen eller aldersbetinget immunsuppression. Patienten oplevede herefter spontan bedring, hvorfor man afventede situationen under ambulant kontrol.

Tre måneder senere opstod der flere hurtigtvoksende indolente blåviolette 1-2 cm i diameter store hudinfiltrater på patientens ene skulder, på låret og

i

nakken. I ansigtet fik han erytematøse, skællende dermatitislignende forandringer og erytematøse papler. På mistanke om malignt lymfom blev forandringerne biopteret. Hudbiopsien fra ansigtet viste acne rosacea, mens hudbiopsierne fra skulderen og låret viste KS. Ved revurdering af den tidligere tonsillejebiopsi fandtes ligeledes forandringer, der var forenelige med KS (tidligere biopsier fra kindslimhinden var uden tegn på KS). Patienten fik ikke håret leukoplaki, og der blev ikke foretaget skrab for EBV fra tunge eller tonsiller. Patienten fik nu foretaget en hiv-test, som var positiv. På diagnosetidspunktet havde patienten aids, og CD4-tallet var 40 celler/mikroliter.

DISKUSSION

De store fremskridt inden for behandlingen af hiv har medført, at sygdommen er blevet en kronisk lidelse med god prognose. Desværre diagnosticeres mange personer med uerkendt hiv-infektion stadig på et så sent tidspunkt i deres sygdomsforløb, at immunforsvaret kan have taget varig skade [2]. Mere end 15% af de nydiagnosticerede hiv-tilfælde findes hos patienter, der er over 50 år [3]. Ældre patienter og andre (f.eks. heteroseksuelle og personer med ukendt smittekilde), som formodes at være i lav risiko for hiv-infektion, er dog i fare for at få forsinket diagnose og behandling med deraf følgende dårligere prog

nose [2]. LPD udgør mindre end 5% af non-Hodgkin-lymfomer hos patienter med hiv, og deres EBV-ekspression varierer fra 30% til 100% [4]. EBV-LPD er dog også beskrevet hos patienter, der var ældre end 60 år og ikke havde nogen underliggende immundefekt. I begge tilfælde er der tale om prolifera

tion af lymfoide celler betinget af reduktion i cellulær immunitet over for EBV [4]. Pga. patientens høje alder fandt man, at senil EBV-LPD var mest sandsynligt, hvilket forsinkede diagnosen af den underliggende hiv-infektion [4]. Som sygehistorien illustrerer, er sen hiv-diagnose forbundet med store omkostninger for både patienten og sundhedsvæsenet. Dette understreger vigtigheden af hiv-testning af voksne med symptomer, der er forenelige med hiv-infektion, såsom kroniske orale læsioner, lymfadenopati og immundefekt, uanset patientens alder [5].

KORRESPONDANCE: Lene Ugilt Pagter Ludvigsen, Øre-Næse-Halsafdelingen, Sygehus Sønderjylland, Sydvang 1, 6400 Sønderborg. E-mail: lepagter@gmail.com

ANTAGET: 30. november 2012

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. januar 2014

INTERESSEKONFLIKTER: