Orale manifestationer ved systemsygdomme

En lang række systemiske sygdomme afficerer mundhulen og kan ytre sig ved forandringer i mundslimhinderne, det hårde tandvæv og/eller give symptomer som mundtørhed og smerte. I denne artikel fremhæves systemiske sygdomme, som hyppigt er forbundet med orale manifestationer og symptomer.

Gastrointestinale sygdommeMorbus Crohn

Morbus Crohn er en kronisk inflammatorisk tarmsygdom, som fortrinsvis er lokaliseret til ileocækalregionen. Ætiologien er ukendt. De almene manifestationer omfatter træthed, vægttab, mavesmerter, feber, diarre, iridocyclitis/episcleritis, artralgier og erythema nodosum. Orofaciale manifestationer ses hos 5-15% af patienterne i form af diffuse hævelser af læber, gingiva og kindslimhinde, fortykkelser i kindslimhinden, recidiverende aftøs stomatitis, mukosale hyperplasier i kindens omslagsfold, gingivitis og angulær cheilitis (Figur 1 ).

I de orofaciale forandringer ses ofte nonkaseøse granulomer. Orofaciale granulomer kan forekomme uden gastrointestinal involvering og ses ved bl.a. sarkoidose og Melkersson-Rosenthals syndrom. Patienter med orofacial granulomatose bør dog udredes for morbus Crohn, idet de orofaciale manifestationer kan være tidlige tegn på systemisk affektion [1-4].

Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa er en kronisk inflammatorisk tarmsygdom af ukendt ætiologi, der er begrænset til mucosa og submucosa i colon og rectum. Hos 5-10% af patienterne ses aftøs stomatitis, erythema, ulcerationer og gingivitis (pyostomatitis vegetans) samt angulær cheilitis [2-4].

Cøliaki

Cøliaki er en kronisk inflammatorisk tarmsygdom, som skyldes intolerans over for gluten (gliadin), hvilket resulterer i atrofi af tyndtarmsvilli og malabsorption. Almensymptomerne er diarre, vægttab, dyspepsi og mangeltilstande pga. malabsorption. Omkring 40% af patienterne har recidiverende aftøs stomatitis, erytematøse mundslimhinder, ulcerationer, leukoplakier, lichenoide forandringer samt mundtørhed. Emaljedefekter ses hos 50-89%. Glossodyni og stomatodyni kan også forekomme og skyldes ofte oral candidiasis og/eller jern- og B-vitamin-mangel [3-6].

Gastroøsofageal refluks

Gastroøsofageal refluks kan være forbundet med øget risiko for udvikling af tanderosioner, som ofte viser sig på de palatinale tandoverflader. Tanderosioner kan medføre et betydeligt substanstab og eksponering af underliggende dentin og dermed dentinhyperæstesier. Også gentagne opkastninger, indtagelse af fødeemner og drikke med en lav pH-værdi og nedsat spytsekretion øger risikoen for at udvikle tanderosioner [3, 4, 7].

Hæmatologiske sygdomme
Anæmi

Anæmi forekommer hyppigst i relation til blodtab eller kronisk sygdom, som medfører jern-, folat- og kobalaminmangel. De orale manifestationer inkluderer papilatrofi, erythema og lobulering på dorsum linguae, recidiverende aftøs stomatitis, oral candidiasis, angulær cheilitis, smagsforstyrrelser, sviende/brændende smerter i mundslimhinden og paræstesier i tungen, mundtørhed og nedsat spytsekretion [3, 4, 8, 9].

Leukæmi

I de fire hovedtyper indgår akut myeloblastær leukæmi (AML), kronisk myeloid leukæmi (CML), akut lymfoblastær leukæmi (ALL) og kronisk lymfatisk leukæmi (CLL). De orale manifestationer omfatter ulcerationer, petekkier, ekkymoser, hæmatomer, spontan blødning, gingivale hævelser (leukæmiske infiltrater, især ved AML og CML), lymfeknudesvulst, infektioner (herpes simplex/zoster, candidiasis) og granulocystisk sarkom [4, 10, 11].

Non-Hodgkin-lymfom

Non-Hodgkin-lymfom (NHL) er en gruppe af neoplastiske sygdomme, der er karakteriseret ved monoklonal proliferation af B- (oftest) eller T-lymfocytter på bestemte differentieringstrin. Lymfom i mundslimhinden viser sig ofte som en erytematøs og ulcereret hævelse i gane, tunge, gingiva eller læber, men kan også optræde i kæbeknoglen. NHL udgør ca. 5% af spytkirteltumorerne [4, 10].

Reumatiske sygdomme
Sjögrens syndrom

Sjögrens syndrom (SS) er en kronisk autoimmun bindevævssygdom af ukendt ætiologi, som rammer især kvinder i 40-50-årsalderen. SS er karakteriseret ved lymfocytær infiltration af de eksokrine kirtler, især tåre- og spytkirtler. De hyppigste manifestationer er keratoconjunctivitis sicca og hyposalivation, der resulterer i øjen- og mundtørhed, og herudover myoartralgier, træthed, feber, perifer neuropati, vaskulitis og Raynauds fænomen. SS kan optræde som en selvstændig sygdom (primært SS), eller sekundært til andre inflammatoriske gigtsygdomme, hovedsageligt til reumatoid artritis (sekundært SS). De orale manifestationer er associeret til den reducerede spytsekretion, som imidlertid ikke er specifikke for SS, men kan ses ved hyposalivation af anden ætiologi (Figur 2 ). Omkring 35% af patienterne har intermitterende hævelser af glandulae parotideae eller submandibularis. Patienter med SS har en øget risiko for udvikling af malignt NHL [3, 4, 12].

Systemisk lupus erythematosus

Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en kronisk autoimmun sygdom, som rammer led, hud, nyrer, serøse hinder og centralnervesystemet. SLE debuterer oftest i 20-30-års-alderen og optræder ti gange hyppigere hos kvinder end hos mænd. Alment forekommer bl.a. træthed, feber, udslæt (sommerfugleudslæt i ansigtet), fotosensitivitet, vasculitis, artritis, Raynauds fænomen, serositis, glomerulonefritis, epilepsi og psykoser. I mundslimhinden kan ses diskoide læsioner som ved diskoid lupus erythematosus dvs. erythema med hvide noduli og perifere penselstrøglignende stregtegninger eller erythema og ulcerationer, især i ganen, kinden og gingiva. Der kan også være mundtørhed, nedsat spytsekretion samt sviende/brændende fornemmelse i mundslimhinden [3, 4, 13].

Sklerodermi

Sklerodermi manifesterer sig ved dannelse af kompakte masser af kollagen (sklerosering) forudgået af inflammation, ødem, karforandringer og iskæmi. De almene manifestationer omfatter Raynauds fænomen, ødem/stivhed i huden, maskeagtigt ansigt, teleangiektasier, øsofageal og pulmonal fibrose. Omkring 70% af patienterne klager over mundtørhed, og ca. 50% har nedsat spytsekretion og følger heraf (Figur 2). Endvidere ses teleangiektasier i mundslimhinden, nedsat bevægelighed af læber og tunge, mikrostomi med radiær tegning perioralt samt dysfagi. Radiologisk ses udvidelse af parodontalligamentet [3, 4, 14].

Hudsygdomme
Lichen planus

Lichen planus (LP) er en inflammatorisk hud- og slimhindesygdom, hvis ætiologi er ukendt, og som oftest optræder i 30-60-årsalderen. På huden ses kløende, tætstillede, ca. fem millimeter store, blåligt-røde papler, der typisk er lokaliseret på underarmenes volarsider, crura og sakralregionen. I mundslimhinden ses ofte symmetrisk netagtig stregtegning, især på kinder, tunge, gane og gingiva. Oral LP kan præsentere sig som en retikulær, erytematøs, ulcerøs, bulløs, plaklignende eller papuløs type. Flere typer kan optræde samtidigt. Adskillige lægemidler herunder angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmere, betablokkere, nonsteroide antiinflammatoriske stoffer, diuretika og hydroxyklorokin kan udløse likenoide reaktioner, der klinisk og histologisk kan være vanskelige at adskille fra LP [4, 15].

Psoriasis

Psoriasis er en kronisk inflammatorisk hudsygdom, hvis ætiologi er ukendt. Det er ikke helt afklaret, hvorvidt orale manifestationer eksisterer ved psoriasis. Men der er beskrevet rødlige, hvidlige, granulære og ulcererede læsioner i mundslimhinden, og tilstanden benævnes ofte stomatitis migrans. Lingua geographica og lingua plicata er fundet at være associerede til psoriasis [4].

Pemfigus vulgaris og benign bulløs pemfigoid

Pemfigus vulgaris er en kronisk autoimmun hud- og slimhindesygdom. Ofte ses bullae i ansigt, truncus, ingvinalregionen og aksillerne. Øjnene og genitalregionen er hyppigt afficerede. I mundslimhinden, hvor sygdommen typisk debuterer, opstår der bullae, som hurtigt brister og efterlader erosive læsioner og ulcerationer. Ved pemfigus ses autoantistoffer rettet mod antigener i epitelets desmosomer, hvorved den intercellulære adhæsion ophæves, og der dannes intraepiteliale bullae. Ved benign bulløs pemfigoid ses bulladannelse og/eller epiteldeskvamering i mundslimhinden. Histopatologisk ses subepiteliale spalter, og autoantistoffer er rettet mod basalmembranen [4, 15].

Erythema multiforme exsudativum

Erythema multiforme exsudativum (EME) er en akut immunmedieret tilstand, som involverer hud og slimhinder. De orale manifestationer er karakteriseret ved maculae og dernæst bullae, som brister og efterlader konfluerende fibrinbelagte ulcerationer, især på læber, kinder, mundbund, den bløde gane og gingiva [4, 15].

Amyloidose

Amyloidose er en sjælden sygdom, der er kendetegnet ved ekstracellulær aflejring af amyloid et eller flere steder i kroppen. De almene manifestationer er mangfoldige og omfatter bl.a. hudaffektioner, karpaltunnelsyndrom, artritis, bursitis og diarre. I mundhulen ses makroglossi (20%) og undertiden dybe, røde tumorer med petekkier og ekkymoser, ulcera og hævelser af spytkirtlerne, mundtørhed og hyposalivation [3, 4, 16, 17].

Sarkoidose

Sarkoidose er en granulomatøs sygdom, som oftest ses hos kvinder i 20-40-årsalderen. Årsagen er ukendt. Der kan ses lymfeknudesvulst på halsen, lungeinfiltrater, hud- og øjenmanifestationer. De orofaciale manifestationer omfatter multiple, nodulære, uømme ulcerationer på gingiva, kindslimhinden, læberne og i ganen samt hævelse af de store spytkirtler. I spytkirtelvævet kan ses epiteloidcellegranulomer [3, 4, 18].

Neurologiske sygdomme
Facial parese

Facial parese er en unilateral affektion af nervus facialis, der kan medføre mundtørhed og nedsat spytsekretion. De udløsende faktorer omfatter apopleksi, traume, tumor, influenza og forkølelse, herpes simplex-infektion, træk/kulde mod øreregionen eller mellemørebetændelse. Paresen kan dog også være idiopatisk [3, 4].

Parkinsons sygdom

Parkinsons sygdom kan være ledsaget af xerostomi og nedsat spytsekretion, hvilket dog ofte skal tilskrives bivirkning til den farmakologiske behandling. Savlen er også et hyppigt problem for denne patientgruppe, hvilket ofte er betinget af nedsat synkerefleks [3].

Endokrine sygdomme
Diabetes mellitus

Nedsat spytsekretion og xerostomi er hyppige gener ved diabetes mellitus, især ved ikkediagnosticeret diabetes og hos dysregulerede diabetikere. Ved dysreguleret diabetes kan desuden ses øget forekomst af gingivitis, marginal parodontitis, oral candidiasis, hævelse af glandulae parotideae og smagsforstyrrelser samt øget cariesrisiko pga. vedvarende høj glukosekoncentration i blod/spyt [3, 19].

Hypotyroidisme

Hypotyroidisme er kendetegnet ved nedsat aktivitet i glandula thyroidea, og den hyppigste årsag er Hashimotos thyroiditis. Andre årsager kan være kirurgisk resektion af glandula thyroidea eller strålebehandling (radioaktivt jod). Hævelse af de store spytkirtler, nedsat spytsekretion og xerostomi og smagsforstyrrelser kan forekomme i relation til hypotyroidisme [3, 20].

Anne Marie Lynge Pedersen , Afdeling for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi og Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, 2200 København N. E-mail: amlp@sund.ku.dk

Antaget: 3. august 2010

Interessekonflikter: Ingen

1. Stricker T, Braegger CP. Images in clinical medicine. Oral manifestations of Crohn's disease. N Engl J Med 2000;342:1644.
2. Fatahzadeh M. Inflammatory bowel disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:1-10.
3. Jensen SB, Nauntofte B, Pedersen AML. Other causes of dry mouth: the list is endless. In: Sreebny LM, Vissink A. (eds): Dry mouth, the malevolent symptom: A clinical guide. Blackwell Publishing, London. 2010;158-81.
4. Long RG, Hlousek L, Doyle JL. Oral manifestations of systemic diseases. Mt. Sinai J Med 1998;65:309-15.
5. Patinen P, Aine L, Collin P et al. Oral findings in coeliac disease and Sjögren's syndrome. Oral Dis 2004;10:330-4.
6. Giuca MR, Cei G, Gigli F et al. Oral signs in the diagnosis of celiac disease: review of the literature. Minerva Stomatol 2010;59:33-43.
7. Bartlett DW, Evans DF, Anggiansah A et al. A study of the association between gastro-oesophageal reflux and palatal dental erosion. Br Dent J 1996;181:125-31.
8. Osaki T, Ueta E, Arisawa K et al. The pathophysiology of glossal pain in patients with iron deficiency and anemia. Am J Med Sci 1999;318:324-9.
9. Pontes HA, Neto NC, Ferreira KB et al. Oral manifestations of vitamin B12 deficiency: a case report. J Can Dent Assoc 2009;75:533-7.
10. Hou GL, Huang JS, Tsai CC. Analysis of oral manifestations of leukemia: a retrospective study. Oral Dis 1997;3:31-8.
11. Burke VP, Startzell JM. The leukemias. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2008;20:597-608.
12. Pedersen AML, Nauntofte B. The salivary component of primary Sjögren's syndrome: diagnosis, clinical features and management. In: Columbus F (ed.): Arthritis Research 2005. New York, Nova Science Publishers, Inc. 2005:105-46.
13. Albilia JB, Lam DK, Clokie CM et al. Systemic lupus erythematosus: a review for dentists. J Can Dent Assoc 2007;73:823-8.
14. Dghoughi S, El Wady W, Taleb B. Systemic sclerosis. Case report and review of literature. NY State Dent J 2010;76:30-5.
15. Schiffer M, Yeoh SC, Coleman H et al. Oral mucosal diseases: the inflammatory dermatoses. Aust Dent J 2010;55 Suppl 1:23-38.
16. Madsen LG, Gimsing P, Schiødt FV. Primary (AL) amyloidosis with gastrointestinal involvement. Scand J Gastroenterol 2009;44:708-11.
17. Pan WH, Li NP. Clinical pathological feature of early tongue amyloidosis. Chin Med Sci J 2006;21:104-6.
18. Blinder D, Yahatom R, Taicher S. Oral manifestations of sarcoidosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:458-61.
19. Pedersen AML. Diabetes mellitus and related oral manifestations. Oral BioSci Med 2004;1:229-48.
20. Markitziu A, Lustmann J, Uzieli B et al. Salivary and lacrimal gland involvement in a patient who had undergone a thyroidectomy and was treated with radioiodine for thyroid cancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75:318-22.