Organisk rejsningsbesvær

Rejsningsbesvær eller erektil dysfunktion (ED) er manglende evne til at opnå/vedligeholde rejsning til tilfredsstillende seksuel aktivitet [1]. Overordnet rammes 30% af mænd over 40 år af lidelsen, og prævalensen stiger med alderen [2]. Da ED både kan påvirke livskvaliteten og afsløre underliggende sygdom, er det vigtigt at have kendskab til tilstanden [3]. Her beskrives årsager, udredning og behandlingsmuligheder for organisk ED.

ÅRSAGER TIL EREKTIL DYSFUNKTION

Rejsning initieres fra hjernen eller reflektorisk ved stimulation af penis. Signalet når rygmarvssegmenterne S2-S4, hvor parasympatiske fibre aktiveres. Disse løber via de kavernøse nerver til penis, hvor nitrogenoxid (NO) frigives [4, 5]. Det afslapper den glatte muskulatur gennem produktion af cyklisk guanosin monophosphat (cGMP). Den nedsatte modstand øger blodtilførslen til penis, hvor mekanoreceptorer i endotelet aktiveres, og der produceres endnu mere NO, så rejsningen når et maksimum [6]. Det intrakavernøse tryk komprimerer venolerne, så blodet holdes i penis. Efter seksuel aktivitet genetableres en basal sympatisk tonus, og cGMP nedbrydes af enzymet phosphodiesterase 5 (PDE5). Dysfunktion af disse elementer samt endokrin sygdom og medicinbivirkninger kan føre til ED. Desuden er den glatte muskulatur afhængig af blodtilførsel under rejsning. Dvs. at den ved ED påvirkes af hypoksi og med tiden erstattes af bindevæv, så tilstanden forværres.

Endokrin sygdom

Testosteron er af betydning for seksuel lyst. Hormonet har desuden positiv effekt på nervefunktionen og vævet i penis. Samtidig øger det produktionen af PDE5, hvorfor det ikke er entydigt fremmende for rejsningen. I populationsstudier ses der da heller ikke en klar sammenhæng mellem testosteronniveau og rejsningsfunktion, og niveauet skal formentlig være ganske lavt (< 8 nmol/l), før det kan føre til ED [7]. Testosteronmangel kan opstå ved testikulær skade, pga. endokrinologisk sygdom eller ved misbrug af alkohol, opioider og steroider. I de fleste tilfælde er der dog tale om et uspecifikt og gradvist fald, der opstår med alderen, særligt hos mænd med komponenter af det metaboliske syndrom [8].

I sjældnere tilfælde opstår ED som følge af hyperprolaktinæmi eller thyroideasygdom, men de præcise mekanismer kendes ikke [9].

Nerveskade

Centrale skader kan opstå ved f.eks. dissemineret sklerose (MS), rygmarvslæsioner, hovedtraumer og apopleksi. 50-75% af mænd med MS har ED, mens prævalensen ved rygmarvsskader afhænger af skadens placering og omfang [4]. Der kan ikke gives et præcist estimat efter hovedskader eller apopleksi. ED kan også opstå ved Parkinsons sygdom pga. forstyrrelser i dopaminniveauet i hjernen. Omvendt er hyperseksualitet en mulig bivirkning af behandlingen [4].

Perifer nerveskade kan opstå ved neuropati, traumer samt bækkenkirurgi og -bestråling. Diabetisk neuropati er den hyppigste årsag, og risikoen afhænger af blodsukkerkontrollen [10]. På grund af de kavernøse nervers forløb er forekomsten af perifer nerveskade ved kirurgi hyppigst efter cystektomi, radikal prostatektomi og rectumkirurgi [4]. Ved bestråling af bækkenets organer ses der mindre grad af akut nerveskade, men rejsningsfunktionen påvirkes efterfølgende pga. forsinket skade på nerver, kar og vævet i penis [11].

Kardiovaskulære problemer

Sygdom i karsystemet er den hyppigste årsag til ED.

Således er forekomsten i befolkningen korreleret med kardiovaskulær sygdom, diabetes, hypertension, overvægt, dyslipidæmi, rygning og mangel på motion [12]. Samtidig ses ED som forløber for alvorlig hjertesygdom, fordi rejsningens afhængighed af NO gør funktionen meget følsom for endotelcelledysfunktion, og fordi aterosklerose tidligt tilstopper de små kar til penis. Sammenhængen er tidligere beskrevet i Ugeskrift for Læger [12].

Skade på penis

Når en erigeret penis påføres et traume, typisk under samleje, kan tunica albuginea briste. Hvis en sådan penisfraktur ikke sutureres relativt hurtigt, kan den føre til ED og/eller krumning af penis [13]. Der kan også ske skade ved ubehandlet priapisme, idet den glatte muskulatur udsættes for hypoksi og erstattes af bindevæv. Endelig kan penis tage skade ved kirurgi, eller andre traumer.

Erektil dysfunktion som bivirkning af medicin

Man må have mistanke til medikamenter, der er udskrevet umiddelbart før nyopstået ED. Oftest er der dog tale om, at et eller flere præparater blot bidrager til ED. Det er hyppigst thiazider og betablokkere (fraset nebivolol). Omvendt nedsætter hverken angiotensinkonverterende enzym-hæmmere, angiotensinrecepterblokkere eller calciumkanalblokkere den erektile funktion [14]. Statiner har også været mistænkt for at nedsætte rejsningsevnen, men litteraturen tyder faktisk på det modsatte [15]. Andre væsentlige stoffer, der kan resultere i seksuel dysfunktion, er antidepressiv og antipsykotisk medicin, hvor ældre præparater typisk giver de største problemer [16]. Endelig kan stoffer, der påvirker testosteronniveauet, nedsætte både lyst og evne til rejsning. Disse inkluderer 5-alfa-reduktasehæmmere, antiandrogener og præparater, som hæmmer gonadotropinsekretionen.

UDREDNING

Der optages en almindelig anamnese med ovenstående in mente samt en seksuel anamnese med præcise symptomer og udviklingen af disse. Der spørges om, i hvor høj grad patienten kan opnå rejsning, og hvor længe den holder. Man kan tage spørgeskemaer som International Index of Erectile Function til hjælp [17]. Urealistiske forventninger skal afdækkes og afhjælpes. Der skal også spørges til lyst, og man skal være opmærksom på, at nogle mænd, der klager over ED, faktisk lider af for tidlig udløsning, idet rejsningen falder efter sædafgang. Det er vigtigt, at man danner sig et billede af, om der er tale om primært organisk eller psykisk betinget ED (Tabel 1). Man skal dog huske, at organisk ED ofte har en psykisk komponent, og der bør altid spørges til psykosociale forhold og partnerstatus.

Ved den objektive undersøgelse fokuseres der på generel helbredstilstand og tegn til hypogonadisme samt på genitalia (Tabel 2). Ved ED uden oplagt årsag skal patienten betragtes som værende i kardiovaskulær risiko og udredes herefter. Det er relevant at supplere med en testosteronmåling ved objektive og/eller subjektive tegn til hypogonadisme inklusive nedsat seksuel lyst, nedsat energi og irritabilitet. I sjældnere tilfælde kan ED også være første symptom på en neurologisk sygdom. Underliggende sygdom skal naturligvis håndteres, og det beror på en individuel vurdering, om ED skal behandles sideløbende.

BEHANDLING

Ofte er det ikke muligt at genetablere normal rejsning, men mindre kan som regel også hjælpe patienten til tilfredsstillende seksuel aktivitet. For at reducere risikoen for skuffelse bør der derfor forventningsafstemmes, helst med inklusion af en eventuel partner [18]. Ved en mulig medikamentel årsag kan man forsøge ændring af dosis eller præparat. Desuden skal patienter med vaskulær ED rådgives om livsstilsændringer. Ud over de generelle helbredsfordele, som dette medfører, kan livsstilsændringer forbedre rejsningsevnen, selv om yderligere behandling som regel vil være nødvendig [19]. Før en sådan behandling påbegyndes, bør det sikres, at patienten kan tåle belastningen ved seksuel aktivitet. Ved tvivl anbefales kardiologisk udredning [20].

Den særlige situation ved rejsningsbesvær efter radikal prostatektomi er beskrevet i en tidligere artikel i Ugeskrift for Læger [21].

Førstelinjebehandling

Tabletbehandling med PDE5-hæmmerne sildenafil, tadalafil, vardenafil og avanafil er førstevalg. Effekten varierer fra ca. 80% hos mænd med ED uden særlig bagvedliggende sygdom til under 10% hos mænd med svær ED som følge af nerveskade [22, 23]. Alle præparaterne kan tages on demand ½-1 time før seksuel aktivitet. Tadalafil kan også tages som daglig tablet på enten 2,5 eller 5 mg med effekt efter ca. fem døgn. Det er afgørende at informere om, at det stadig kræver lyst og stimulation at opnå rejsning. Ellers vil nogle patienter tage medicinen og vente på spontan rejsning. Indtag af alkohol kan nedsætte effekten, og fødeindtag kan forsinke absorptionen. Effekten af tabletterne betragtes som ligeværdig, og valget baseres på pris og patientpræference [24]. Startdosis beror på et individuelt skøn efter komorbiditet og sværhedsgrad af ED. I Tabel 3 ses en række tiltag, der kan øge effekten.

De hyppigste bivirkninger er hovedpine, ansigtsrødme og sure opstød. Kontraindikationer er nitratbehandling, alvorlig hjertesygdom, hypotension og non-arteritisk anterior iskæmisk opticusneuropati.

Andenlinjebehandling

Ved kontraindikationer for eller svigt af PDE5-hæmmere kan der vælges mellem penil injektionsbehandling, intrauretral alprostadil og vakuumpumper, hvoraf førstnævnte er mest effektiv.

Ved injektionsbehandling injiceres der enten alprostadil eller vasoaktivt intestinalt polypeptid + phentolamin i corpus cavernosum. Det afslapper den glatte muskulatur, og med den korrekte dosis opnås der rejsning hos 70-80% inden for ca. ti minutter, også uden seksuel stimulation [25, 26]. Specielt alprostadilinjektion kan resultere i priapisme. Det er derfor vigtigt at starte med lav dosis og optitrere ved manglende effekt. Patienterne bør oplæres i injektionsteknikken, og det er vigtigt at informere om, at rejsningen ikke falder umiddelbart efter udløsning, men at der skal søges læge, hvis rejsningen varer over fire timer. Øvrige bivirkninger er smerte, blødning og fibrosedannelse i penis. Behandlingen er kontraindiceret hos mænd, der pga. blodsygdom er i høj risiko for priapisme.

Intrauretral alprostadil kan administreres med en uretralstift, der indføres med en applikator, eller med en creme, der dryppes ind i urinrøret. Et tilfredsstillende resultat opnås hos ca. 40% i form af rejsning efter ca. 20 minutter [25]. Som bivirkninger ses lokal smerte, sjældnere svimmelhed og i enkelte tilfælde priapisme. Den væsentligste kontraindikation er lokal infektion.

Vakuumpumper virker ved, at patienten placerer et rør over penis, hvorefter der skabes undertryk med en pumpe, så blod trækkes ned i penis. Der sættes så en gummiring om roden for at holde på blodet. Ringen må højst sidde i 30 minutter, da man ved længere tids brug risikerer hudnekrose og lokal iskæmi. Mulige bivirkninger er smerte og blødning, og behandlingen bør ikke bruges hos mænd, der lider af koagulationsforstyrrelser eller får blodfortyndende medicin. Mænd, der ikke kan vedligeholde rejsningen, kan også benytte en gummiring uden penispumpe.

Tredjelinjebehandling

Den sidste etablerede behandling er et penisimplantat. I Danmark benytter man næsten kun trekomponenttypen, der består af to cylindre, der indopereres i corpora cavernosa, samt et saltvandsreservoir i bækkenet og en pumpe i scrotum (Figur 1). Patienten bevarer følesansen i penis og evnen til at få udløsning/orgasme. Med de implantater, der benyttes i dag, er risikoen for infektion og mekanisk svigt få procent, og patienttilfredsheden er 80-90% [27].

Behandling med testosteron

Behandlingen af ED hos mænd, der har lavt testosteronniveau uden identificerbar underliggende sygdom, er kontroversiel, og der er diskrepans i litteraturen mht. effekt af substitution.

Derfor anbefales det først at forsøge med PDE5-hæmmere. Hvis dette mislykkes, kan man kombinere med testosteronsubstitution, der i nogle studier er påvist at øge effekten af PDE5-hæmmeren [28].

Andre behandlingsmuligheder

Det har været fremført, at bækkenbundstræning bedrer rejsningen ved at styrke de muskler, der afklemmer venøst tilbageløb fra penis. Dokumentationen er dog sparsom, idet den i det væsentligste stammer fra et enkelt mindre studie med uklar rapportering [29]. Af nyere modaliteter er penile shockbølger bedst undersøgt. Behandlingen er smertefri og leveres ambulant med et håndholdt apparat. Hypotesen er, at shockbølgerne inducerer produktion af vækstfaktorer, der forbedrer endotelfunktionen og øger blodgennemstrømningen. Resultaterne af tilgængelige studier er dog varierende, og behandlingen må fortsat betragtes som eksperimentel [30]. Dette gælder ligeledes injektion af stamceller, og såkaldt platelet rich plasma, der begge håbes at have regenererende effekter, men som kun i sparsomt omfang er undersøgt hos mennesker.

Korrespondance: Mikkel Fode. E-mail: mikkelfode@gmail.com

Antaget: 3. december 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 20. januar 2020

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk