Ortopædkirurgisk behandling af børn med sarkomer i bevægeapparatet

Ekstremitetsbevarende kirurgi anvendes i tiltagende omfang ved kirurgisk behandling af børn med maligne forandringer i bevægeapparatet. Tidligere blev amputationskirurgi anset som den eneste mulighed for kurativ behandling, hvis patienten ikke havde metastaserende sygdom. Selv da var prognosen ikke gunstig, og femårsoverlevelsen var 12-13% efter amputation [1]. Ved introduktion af kemoterapi i 1970’erne forbedredes femårsoverlevelsen markant fra 20% til 65% [1]. Dette var begyndelsen på et paradigmeskift fra amputation til ekstremitetsbevarende kirurgi og rekonstruktionskirurgi. I takt med forbedret billeddiagnostik, kirurgiske teknikker og avanceret biomedicinsk teknologi er mulighederne for ekstremitetsbevarende kirurgi revolutioneret. Nu er overlevelsen steget til 60-92%, og ekstremitetsbevarende kirurgi kan anvendes hos 85% af de børn, der er diagnosticeret med et sarkom [2].

Valget af kirurgisk procedure er hovedsageligt baseret på kirurgens egne præferencer, og evidensen på området er begrænset til få, primært retrospektive casestudier [3]. Formålet med denne artikel er at give et overblik over de forskellige muligheder for ekstremitetsbevarende kirurgi ved behandling af børn med sarkomer i bevægeapparatet (Tabel 1).

EPIDEMIOLOGI

Knoglesarkomer hos børn er sjældne med en incidensrate på 6:100.000 pr. år [4]. Størstedelen forekommer i ungdommen under vækstspurten, mens kun et mindre antal ses hos børn før femårsalderen. De hyppigst forekommende sarkomer er osteosarkomer efterfulgt af Ewings sarkomer, og adamantinomer ses sjældent [2]. Osteosarkomer og Ewings sarkomer er højmaligne med tendens til lokalrecidiv og hæmatogen spredning, overvejende til lungerne. Osteosarkomer er som oftest lokaliseret til metafysen af lange rørknogler, særligt femur, fibula og humerus, mens Ewings sarkomer ofte er lokaliseret til diafysen i femur, pelvis og mindre hyppigt i overekstremiteterne. Ved røntgenundersøgelse af knoglesarkomer vil knoglen fremstå med en eller flere karakteristika såsom osteolytisk destruktion, Codmans trekant, spiculadannelse og løgskælsdannelse [4]. Adamantinomer er mere lavmaligne tumorer, der som oftest er lokaliseret til diafysen i tibia og har ringe tendens til spredning [5].

PÆDIATRISKE PATIENTER

I modsætning til hos voksne patienter er behandlingen af knoglesarkomer hos børn særligt udfordrende, da knoglen er i vækst. Resektion af tumoren vil ofte involvere excision af vækstzonen [2], og derfor skal valget af kirurgisk procedure tage højde for den vedvarende vækst på den kontralaterale ekstremitet.

I det postoperative forløb er børns evne til at lære nye bevægelsesmønstre en betydelig fordel, og de kan i de fleste tilfælde opnå et højt funktionsniveau uanset rekonstruktionstype [2].

Biologisk rekonstruktion

Vendeplastik

Vendeplastikken er en kirurgisk behandlingsmetode, der kan anvendes hos børn med knænære knogletumorer i underekstremiteten, og hvor det ikke er muligt at foretage en egentlig ekstremitetsbevarende operation (Figur 1). Proceduren indbefatter resektion af det tumorafficerede område, hvor kar og nerver kan bevares, efterfulgt af en 180° rotation af underbenet, hvorved anklen kan anvendes som et nyt knæled i en ekstern hylsterprotese [6]. Flere studier har vist, at patienterne kan opnå et højt funktionsniveau, høj livskvalitet [7-9] samt evnen til at løbe og dyrke sport. I et studie fra 2015 [10] med 31 patienter har man undersøgt det funktionelle postoperative resultat efter rekonstruktion med vendeplastik ved hjælp af Musculoskeletal Tumor Society Scoring System (MSTS), der har værdier fra 0 til 30, hvor 30 er udtryk for det bedste resultat. Her opnåede patienterne en gennemsnitlig score på 25. Helt centralt for vendeplastikken er, at patienterne er færdigbehandlede og aldrig skal opereres igen. Imidlertid kan det være svært for nogle patienter at acceptere vendeplastikkens æstetiske udseende, og af den grund anvendes den ikke så hyppigt længere.

Fri fibulagraft

Den frie vaskulariserede fibulagraft (FVFG) kan som oftest anvendes ved rekonstruktion af knogledefekter efter resektion af knogletumorer i meta- og diafysen, hvor ledfunktionen kan bevares [11]. Fibulagraften udtages fra patientens egen underekstremitet og flyttes til den pågældende knogledefekt, hvor den fikseres med f.eks. skinneosteosyntese, og blodforsyningen reetableres med mikrokirurgisk teknik. Graften er vaskulær og vil over år tiltage i tykkelse og størrelse ved belastning. For at give rekonstruktionen ekstra styrke kan der anvendes en dobbeltløbet fibulagraft på underekstremiteten [12, 13] (Figur 2).

Man har i flere studier [11, 12, 14-16] undersøgt det funktionelle resultat efter rekonstruktion med FVFG og fundet et tilfredsstillende resultat med en gennemsnitlig MSTS-score på 21-29. Variationen skyldes formentlig, at der er tale om forskellige tumorlokalisationer, varierende antal patienter i studierne og forskellige typer rekonstruktion med FVFG.

I studierne har man påvist flere postoperative komplikationer, hvor størstedelen var relateret til pseudoartrose og stressfrakturer på fibulagraften. Der var desuden flere komplikationer ved donorstedet, herunder valgusfejlstilling af ankelleddet pga. utilstrækkelig stabilisering af den resterende del af fibula [17]. Endelig har man set stressfrakturer af tibia og muskelkontrakturer i crusmuskulaturen.

I de fem studier [11, 12, 14-16] blev der i alt beskrevet 62 patienter, hvoraf 14 efterfølgende blev behandlet for benlængdeforskel med bl.a. epifysiodese (lukning af vækstzone) eller forkortende osteotomi af det modsatte ben.

Knogletransport

Ved substantielle knogledefekter, hvor det ikke er muligt at foretage rekonstruktion med fibulagraft, kan der i stedet foretages knogletransport, også kaldet distraktionsosteogenese. Til knogletransport anvendes ringfiksatorer med ilizarovapparatur (Figur 3) eller forlængelsesmarvsøm. I begge metoder udnyttes princippet om, at når to knogleender kontinuerligt trækkes fra hinanden, vil ny knogle dannes i spalten mellem disse og over tid konsolidere til normal knogle [18]. Ved anvendelse af ringfiksatorer foretages forlængelsen typisk ambulant. Det er en langvarig behandlingsmetode, og som tommelfingerregel tager det en måned at forlænge knoglen 1 cm. De motoriserede marvsøm, der drives af en ekstern elektromagnet, kan betjenes i hjemmet af patienten og forældrene og minimerer risikoen for infektion i modsætning til ringfiksatoren, hvor der er en betydelig risiko for infektion omkring pinhullerne.

Knogletransport anvendes især til rekonstruktion ved lavmaligne knogletumorer, hyppigst adamantinomer, hvor der ofte foretages omfattende excision [5]. I et tidligere studie [19] har man undersøgt tiårsopfølgning hos ni pædiatriske patienter, der havde knogletumorer i en underekstremitet og blev behandlet med knogletransport. I gennemsnit blev der anvendt ekstern fiksering i 368 dage med en variation på 124-496 dage. Den gennemsnitlige MSTS-score var 29. En patient fik dyb infektion og måtte revideres, og tre havde forsinket knogleheling.

Nonbiologisk rekonstruktion

Forlængbare endoproteser

Rekonstruktion med endoproteser blev introduceret i 1970’erne og er blevet en anerkendt og accepteret metode til behandling af knoglesarkomer [2], hvor ledbevarende kirurgi ikke er mulig. Behandlingen giver mulighed for rekonstruktion i flere af kroppens rørknogler og pletvis. Samtidig giver det mulighed for, at patienterne hurtigt og sikkert kan vende tilbage til aktiviteter med fuld vægtbæring [20]. De første protesedesign krævede gentagne åbne kirurgiske indgreb for at forlænge protesen med stor risiko for at udvikle proteseinfektioner [2, 21]. Der findes nu endoproteser, der kan forlænges uden et operativt indgreb. Proteserne indeholder en motor, som aktiveres via en transducer, hvorved protesen forlænges (Figur 4) [22], hvilket foregår smertefrit for patienten.

I tre tværsnitsstudier har man undersøgt overlevelse, funktion, forlængelse og komplikationer hos patienter med forlængbare endoproteser [23-25]. I studierne undersøgte man forskellige typer endoproteser, det gav derfor forskellige antal forlængelsessessioner pr. patienter. Samlet set fik patienter, der blev behandlet med en noninvasiv forlængelsesprocedure, betydeligt flere forlængelsessessioner og væsentligt mindre forlængelse pr. session end patienter, der blev behandlet med proteser, der krævede invasive tiltag. Den ikkeoperationskrævende forlængelse giver derfor mulighed for hyppige, men mindre forlængelser pr. session og er derved mere skånsom for vævet omkring protesen, og risikoen for nerveskader mindskes.

I de tre studier undersøgte man også det funktionelle udbytte ved hjælp af MSTS-scoren og fandt tilfredsstillende resultater på 25 og 26. Risikoen for postoperative komplikationer ved forlængbare endoproteser er høj. I de tre studier havde henholdsvis 29% [23], 42% [24] og 81% [25] af patienterne en eller flere komplikationer. De hyppigste komplikationer var infektion, aseptisk proteseløsning, bløddelskomplikationer og protesesvigt, hvilket medførte en høj reoperationsrate. Generelt set vil flere patienter på et senere tidspunkt få behov for revision pga. slid af protesen, eller fordi protesen må skiftes, hvis patienten vokser mere, end den kan forlænges [26].

DISKUSSION

Ekstremitetsbevarende kirurgi er en veletableret behandling af knoglesarkomer hos børn. Imidlertid er der mange aspekter, som har betydning for beslutningen om, hvilken behandling der er bedst til den enkelte patient, herunder tumortype, -størrelse, -lokalisation, følsomhed for kemoterapi og risiko for komplikationer i relation til proceduretypen.

Generelt opnår patienterne et godt funktionelt resultat ved både vendeplastik, FVFG, knogletransport og den forlængbare endoprotese. Benlængdeforskel er mest udtalt ved FVFG, hvorimod det er lettere at kontrollere ved den forlængbare endoprotese. En fordel ved den forlængbare endoprotese er, at der tillades fuld vægtbæring postoperativt i modsætning til ved FVFG og knogletransport, hvor patienten skal afvente knogleheling. Knogletransport er en langvarig behandling, som kan være smertefuld og kræver høj grad af patientkomplians, men sjældent kræver opfølgende kirurgi.

Vendeplastikken udmærker sig ved, at patienten er færdigbehandlet efter operationen, men der vil fortsat være behov for løbende udskiftning af protesen, dels pga. den fortsatte vækst, og dels pga. generelt slid. Som hos alle andre protesebærere er der risiko for sår- og tilpasningsproblemer pga. svind af muskulatur omkring stumpen. For FVFG og den forlængbare endoprotesen er der en højere komplikationsrate end ved knogletransport, hvilket betyder flere kirurgiske revisioner. Ved FVFG er der risiko for pseudoartrose og fakturering af graften, indtil den er helet, samt fejlstilling i fodleddet på den side, hvor graften er udtaget. Ved endoprotesen er der en vis infektionsrisiko i forbindelse med indsættelse og senere udskiftning af protesen pga. slitage.

De fire forskellige rekonstruktionsmetoder er svære at sammenligne direkte, da indikationerne for deres anvendelse er forskellige. Forskningen på området er begrænset af en snæver patientgruppe og mangel på randomiserede studier, hvilket hæmmer mulighederne for indsamling af data om den enkelte procedure. Valget af rekonstruktionsmetode bør overvejes individuelt.

Korrespondance: Anna Lynge Sørensen. E-mail: anlyso@rm.dk

Antaget: 14. januar 2020

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 10. februar 2020

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk