Os odontoideum kan ubehandlet medføre tetraplegi

Os odontoideum (OO) er en sjælden anomali af dens axis (C2), som manifesterer sig ved symptomer fra lokale nakke- og hovedsmerter til føleforstyrrelser og i værste fald tetraplegi og død [1]. Pga. lidelsens sjældenhed er den præcise prævalens og incidens ukendt [2, 3]. Kendskab til OO er vigtig, da symptomerne er uspecifikke og derfor let kan forveksles med andre lidelser og vanskeliggøre diagnosticering. Trods lidelsens sjældenhed giver litteraturen et overblik over risici og overvejelser om behandling. Ætiologien er omdiskuteret, men har ingen betydning for diagnosticering og behandling.

OO defineres som et mindre knoglefragment, der er separeret fra basis af en forkortet dens uden ossøs kontakt [4], og kategoriseres på grundlag af den anatomiske placering enten ortotopisk, hvor knoglefragmentet er normalt placeret i forlængelse af dens med funktionel kontakt til arcus anterior af atlas (C1) (Figur 1) eller dystopisk med funktionel kontakt til basis af os occipitale anteriort for foramen magnum [5]. Basis af C2 og den forkortede dens kan have forskelligt udseende og beskrives som enten rund-, kegle- eller stumpformet, hvor førstnævnte er associeret med flest gener [6].

ÆTIOLOGI OG BAGGRUND

Ætiologien af OO er omdiskuteret, men overordnet er der to teorier. Lidelsen menes at være enten medfødt eller erhvervet f.eks. ved et traume. Den medfødte ætiologi kan skyldes enten manglende embryologisk fusion af dens og basis af C2 [7] eller utilstrækkeligt ossifikation af sekundære ossifikationscentre, hvilket resulterer i fejlende fusion af apex og basis af dens [5, 8]. Traume som årsag menes at ske pga. øget træk i knoglefragmentet fra ligamentum alare efter en densfraktur, som resulterer i fejlende fusion samt hel eller delvis afbrydelse af blodtilførslen [9]. Sidstnævnte påstand støttes af en beretning om enæggede tvillinger. Den ene tvilling fik diagnosticeret OO med traume som årsag, hvorimod den anden tvilling havde normale cervikale forhold og ingen forhistorie med traume [10]. Modsat er der set eksempler på enæggede tvillinger, hvor begge er diagnosticeret med OO og ikke har haft tidligere traumer, samt familier, hvor OO er repræsenteret gennem tre generationer [11, 12]. Begge eksempler beskriver en autosomal dominant arvegang af OO og styrker argumentationen for en medfødt ætiologi. Trods litteraturens divergerende eksempler synes der at være en overvægt af argumenter for traume som årsag [2, 3, 13]. Uagtet ætiologien har det ikke betydning for diagnose og behandling [3, 14].

SYMPTOMER OG KLINISK PRÆSENTATION

OO fremstår klinisk meget forskelligt og ses hos både børn og voksne [4, 11, 12]. Nogle patienter har symptomer, hvorimod andre er asymptomatiske. Asymptomatiske patienter diagnosticeres tilfældigt ved billeddiagnostik f.eks. efter et traume eller ved degenerationsudredning [15]. Patienterne kan på grundlag af symptomer kategoriseres: 1) som asymptomatiske, 2) med lokale smerter, 3) med symptomer relateret til cervikal myelopati eller 4) med symptomer sekundært til hel eller delvis kompression af arteriae vertebrobasilares [16]. Cervikal myelopati kan yderligere inddeles i forbigående, statisk eller progressiv myelopati [5].

De hyppigste symptomer er lokale nakke- og hovedsmerter, nakkestivhed og torticollis [15, 17]. Derudover forekommer der unormal atlantoaksial bevægelse og cervikal instabilitet. Instabilitet kan være anterior eller posterior og i nogle tilfælde ikke identificerbar. Ved anterior instabilitet sublukserer C1 ventralt i relation til C2 med risiko for dorsal kompression af rygmarven forårsaget af arcus posterior af C1. Posterior instabilitet ses specielt ved ekstension af nakken, hvor knoglefragmentet glider dorsalt med risiko for ventral kompression [5, 18]. Cervikal medullær kompression er yderst alvorlig pga. dens placering og dertil hørende risiko for føleforstyrrelser, nedsat muskelkraft og i værste fald lammelser, kredsløbssvigt og død [1, 5]. Sekundært til instabilitet ses dannelse af pannus (Figur 2). Pannus er noninflammatorisk væv, der opstår ved øget mekanisk belastning som udtryk for instabilitet og øger risikoen for medullær kompression (Figur 3) [19]. Nogle symptomer ses jævnligt i forbindelse med andre lidelser, f.eks. reumatoid artritis og spondylose, hvorfor OO let overses og først identificeres, efter at der er foretaget billeddiagnostik [3].

DIAGNOSTICERING OG BILLEDDIAGNOSTIK

Almindelig røntgenoptagelse er i de fleste tilfælde tilstrækkelig til at rejse mistanke om og diagnosticere OO. Supplerende billeddiagnostik i form af CT, CT-angiografi og MR-skanning anbefales til beskrivelse af lidelsens helhed med fokus i litteraturen på instabilitet og medullær kompression [3].

Cervikal instabilitet af C1-C2 kan påvises ved lateral røntgenoptagelse af fleksion og ekstension mhp. at se bevægelsen mellem vertebrae [5, 18]. Man har i flere studier undersøgt korrelationen mellem myelopati, cervikal instabilitet og spinalkanalens diameter med lateral røntgenoptagelse af fleksion og ekstension og i nogle tilfælde MR-skanning og tomografi. I et studie med 21 patienter med OO fandt man ingen korrelation mellem cervical instabilitet og myelopati [17]. En væsentlig indvending er, at undersøgelsen er foretaget i 1982 uden brug af MR-skanning til evaluering af medullære forandringer. Modsat ses der en sammenhæng mellem spinalkanalens diameter og myelopati. Patienter med myelopati havde en signifikant mindre diameter end patienter uden myelopati. I undersøgelsen definerede man 13 mm som den kritiske afstand for øget risiko for medullære skader. Disse fund understøttes af yderligere to uafhængige studier [18, 20]. MR-skanning og CT er yderst anvendelige til forklaring på årsagen til patientens symptomer og anatomi, visualisering af rygmarven og potentiel kompression samt planlægning af operation i tilfælde af instabilitet og myelopati [7, 21, 22]. I litteraturen er der ikke fundet nogen generelle anbefalinger om supplerende billeddiagnostik, men med nutidens tilgængelighed af CT og MR-skanning bør disse modaliteter anvendes ved blot den mindste indikation på OO [3].

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK

Differentialdiagnostik er vigtig for at sikre korrekt behandling af OO, da der er potentiel risiko for forveksling af symptomerne med symptomer på andre lidelser f.eks. degenerative forandringer af discus, atlantoaksial subluksation sekundært til reumatoid artritis og cervikal spondylose [2] og dermed maskering af OO som den egentlige årsag. Radiologisk skal man være specielt opmærksom på differentialdiagnoser som f.eks. type II-dens-fraktur eller persisterende ossiculum terminale [23]. Ossiculum terminale opstår ved manglende ossifikation af dens’ sekundære ossifikationscenter, hvilket resulterer i utilstrækkelig fusion af apex og basis af dens. Dette skal dog ikke forveksles med OO, da ossiculum terminale er et mindre knoglefragment end OO og sjældent resulterer i instabilitet, hvorfor det sjældent er af klinisk relevans [5, 7].

BEHANDLING

I litteraturen er der bred enighed om operativ behandling af symptomatiske patienter, hvorimod behandling af asymptomatiske patienter er mere tvetydig. I 2013 lavede Rozzelle et al [3] et gennemgående review af behandlingsmuligheder for OO baseret på en gennemgang af litteraturen fra perioden 1966-2011. Pga. anomaliens sjældne forekomst er behandling af OO udelukkende understøttet af studier af medicinsk evidensklasse III [3]. Af hensyn til studiernes nutidige validitet bør det bemærkes, at mange studier er lavet, før MR-skanning og CT var almindeligt tilgængelige modaliteter.

Flere studier viser tilfredsstillende resultater af konservativ behandling hos såvel asymptomatiske som symptomatiske patienter, der har minimale symptomer. Patienterne havde ikke forværring af symptomerne ved efterfølgende kontrol. Nogle patienter med ubehandlet OO oplevede i løbet af de efterfølgende fem år progression af neurologiske symptomer f.eks. tiltagende cervikal instabilitet eller akutte skader på rygmarven efter mindre traumer, hvilket resulterede i operativ behandling [15, 24, 25]. Det er derfor yderst vigtigt at informere patienter med ubehandlet OO om mulige risici samt potentiel udvikling af neurologiske symptomer og instabilitet.

Overordnet anbefales operativ behandling hos alle symptomatiske patienter med instabilitet og myelopati. Den operative behandling planlægges efter diagnosticering pga. manglende evidens for lidelsens naturhistorie og forøget risiko for rygmarvsskade [3, 26]. Dette støttes af studier, hvor man har rapporteret om gode fusionsrater, lav morbiditet og minimale komplikationer ved operativ behandling [4, 15, 27]. Den anbefalede teknik til alle patienter med medullær kompression er C1-C2-spondylodese eller occipitocervikal posterior spondylodese og C1-laminektomi [5, 8, 17, 25]. Herved fikseres C1 og C2, der vil ikke længere være instabilitet, pannusdannelsen vil forsvinde, og dermed vil den medullære kompression aftage. Fusionen resulterer i manglende bevægelse af det patologiske område.

Det er værd at overveje faktorer, der kan have indflydelse på det operative resultatet: omfanget af medullær kompression, komorbiditet af cervikale vertebrae f.eks. medfødte lidelser med fusionsproblematik eller inkomplet udvikling af vertebrae (f.eks. Klippel-Feils syndrom), placeringen af a. vertebrales på involverede niveauer samt prognosen for fusion og risici ved operation [3].

Asymptomatiske patienter bør følges nøje og vurderes individuelt hvad angår instabilitet og myelopati. Fordele ved operativ behandling og mulige risici ved at forblive ubehandlet skal overvejes [3, 7, 26]. Vi anbefaler, at denne gruppe patienter løbende kontrolleres klinisk med supplerende MR-skanning hvert år, dog afhængigt af type og form af OO samt manifestationer. Manipulation af columna cervicalis ved kiropraktik og fysioterapi er kontraindiceret ved udiagnosticeret OO, hvorfor rutinemæssig henvisning til kiropraktor og fysioterapeut frarådes. Ved diagnosticeret OO bør patienterne vurderes og følges på en højt specialiseret afdeling.

Gennemgang af litteraturen efter 2011, herunder et review af Jumah et al [2] og beskrivelsen af nytilkomne tilfælde af OO giver ikke ny væsentlig information, hvad angår de overordnede behandlingsmetoder, som er beskrevet ovenfor.

KONKLUSION

OO er en sjælden lidelse med ukendt prævalens og incidens i baggrundsbefolkningen. Desværre er symptombilledet uspecifikt, hvilket vanskeliggør diagnosticering, hvis ikke man er bekendt med sygdommens eksistens og mulige alvorlige konsekvenser, som det fremgår af [28]. Disse konsekvenser kan som følge af instabilitet være pannusdannelse og rygmarvskompression. Denne fremskredne ubehandlede form af OO kan i værste fald medføre tetraplegi og død.

Diagnosen kan stilles ved regelret røntgenoptagelse af columna cervicalis, der som led i differentialdiagnostiske overvejelser bør rekvireres ved vedvarende uspecifikke symptomer fra nakken. Af yderligere undersøgelser kan røntgenoptagelse af fleksion og ekstension give viden om en eventuel instabilitet. Supplerende billeddiagnostik i form af CT og MR-skanning anbefales til vurdering af sygdomsstadie og i forbindelse med en eventuel operationsplanlægning.

Den anbefalede operative behandling af symptomatiske patienter er posterior spondylodese med modifikationer afhængigt af patientens anatomi. Konservativ behandling er tilstrækkelig hos asymptomatiske patienter, men der anbefales løbende klinisk kontrol med supplerende MR-skanning ca. hvert år pga. risikoen for sygdomsprogression.

Hos udiagnosticerede patienter, der har haft længerevarende uspecifikke symptomer fra nakken, bør henvisning til kiropraktik og fysioterapi forudgås af røntgenoptagelse af columna cervicalis for at udelukke OO.

Ved erkendt OO bør patienterne henvises til en højt specialiseret afdeling til ambulant vurdering og eventuel operation.

For fremadrettet at kunne klarlægge og ensrette behandlingen bør den centraliseres, således at viden om og forståelse for OO kan akkumuleres og danne grundlag for fremtidig behandling.

Korrespondance: Kristian Høy. E-mail: krishoy@rm.dk

Antaget: 10. januar 2020

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 17. februar 2020

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk