Osseointegrerede proteser til femuramputerede patienter

I Danmark foretages der omkring 1.800 større amputationer på underekstremiteter om året [1], og ca. en tredjedel af patienterne bliver forsynet med en hylsterprotese [2]. Den konventionelle proteseforsyning sker ved, at den eksterne benprotese, som består af et knæled og et fodled, fastgøres til den amputerede benstump med et hylster og underliggende liner, som er tilpasset patientens lårbensstump mhp. at genskabe bedst mulig komfort og gangfunktion [3].

Femuramputerede patienter, kan være generet af hylsteret pga. svedtendens (72%), sår eller udslæt (62%), smerter (51%) [4], dårlig siddekomfort, fordi hylsteret trykker på bagsiden af stumpen, indskrænket hoftebevægelse og problemer med at gå på ujævnt terræn (61%) [4, 5]. Medvirkende årsager kan være fluktuerende stumpstørrelse pga. varierende ødemtendens, amputationsstumper, som er arrede eller med bløddelsoverskud. For nogle patienter betyder det, at de slet ikke benytter hylsterprotesen eller ikke bruger den så hyppigt, som de gerne vil, hvorved deres mobilitet og livskvalitet er påvirket [4, 6]. Endelig er der patienter, hvor proteseforsyning ikke er teknisk mulig pga. en kort benstump.

Yngre og ældre patienter uden iskæmi med problematisk hylsterproteseforsyning kan være kandidater til osseointegrerede (OI) proteser. Ved OI-proteseforsyning vil man i stedet for en hylsterprotese indsætte et implantat, der forankres i patientens knogle, og som via en transkutan connector kobles til en ekstern benprotese. Derved opnår man en stabil proteseforsyning, der giver en god styring af benet og en øget gangsikkerhed [7] (Figur 1). Da der ikke er noget hylster, er problemer, som bliver forårsaget af hylsterprotesen, elimineret.

OI-proteser har været anvendt internationalt siden 1990’erne [8], og der findes forskellige typer af proteser, som også kan anvendes ved finger-, under- og overarmsamputationer. I Danmark har Aarhus Universitetshospital landsfunktion for OI-amputationskirurgi.

Formålet med denne artikel er at give en opdateret status for osseointegrerede proteser til femuramputerede patienter.

METODE

En søgning på OI-proteser til lårbensamputerede blev foretaget på PubMed. Artikler om OI-proteseforsyning og/eller patientrapporterede outcomes (PRO), implantatoverlevelse samt komplikationer blev inkluderet. De hyppigst benyttede PRO var Questionnaire for Persons with a Transfemoral Amputation (Q-TFA), udviklet til vurdering af protesebrug og mobilitet og Short Form-36 Health Survey (SF-36), hvormed patienternes mentale og fysiske performance vurderes i forhold til normalpopulationen.

PROTESER OG BEHANDLINGSFORLØB

I forbindelse med patientens transfemorale amputation er OI-protesekirurgi som udgangspunkt ikke den primære behandling pga. pris og risiko for komplikationer. Sygdomme eller tilstande, der kan hindre osseointegration, er en kontraindikation, og OI-proteser er således ikke anvendelige til patienter, der er amputeret pga. aterosklerose, eller som er immunsupprimerede (Tabel 1).

Osseointegrated prosthesis for the rehabilitation of amputees

Osseointegrated prosthesis for the rehabilitation of amputees (OPRA (Integrum, Mölndal, Sverige))-implantatet er 8 cm langt og består af en titaniumgevindcylinder (fikstur) med en nanoporøs overflade. Denne protesetype er velegnet til patienter med en kort femurknogle og en tynd cortex (Figur 2 A). Operationsforløbet indebærer to kirurgiske procedurer [7]: I første stadie skrues fiksturen ind i lårbenets marvkanal, og bløddelene lukkes. De efterfølgende 3-6 mdr. heler fiksturen ind i knoglen, og i mellemtiden kan patienten anvende sin hylsterprotese. I andet stadie laves der en ekstensiv bløddelsplastik af muskulatur og subcutis distalt på stumpen, så bløddelene flugter med spidsen af knoglestumpen, og fiksturen kobles til abutment via en perkutan åbning.

Osseointegrated prosthetic limb og integral leg prosthesis

Osseointegrated prosthetic limb (OPL (Permedica S.p.A., Mereta, Italien)) og Integral leg prosthesis (ILP (Orthodynamics GMbH, Lübeck, Tyskland)) er to implantater, der benytter press-fit-stabilitet; en teknik, som kendes fra ucementerede alloplastikker og tillader vægtbelastning på protesen kort tid efter operationen. Begge OI-implantater består af et intramedullært stem med en makroporøs overflade. OPL-stemmet findes i længder på 12, 14 og 16 cm og er velegnet til patienter med en længere femurknogle med en tykkere cortex. Operationen kan foretages som et etstadie kirurgisk indgreb [9, 10], hvor stemmet indbankes i marvhulen (Figur 2 B), bløddele reduceres, og abutment kobles til stemmet via en perkutan adgang.

REHABILITERING

Efter operationen er rehabiliteringsforløbet med proteseforsyning individuelt og tager udgangspunkt i patientens belastningssmerter ved protesebrug, hvilket opfattes som et udtryk for, hvor godt helingen med OI-implantatet er sket [7]. Ved rehabilitering med en OPRA-protese går der op til et år fra første operation til fuld vægtbæring [7], mens fuld vægtbæring med en OPL-protese kan tillades seks uger efter det kirurgiske indgreb [10]. Rehabiliteringsforløbet stiller store krav til patientens aktive deltagelse i træningen. Derudover er det afgørende, at patienten dagligt soignerer huden omkring abutment [11] og er i tæt kontakt med behandlerteamet.

RESULTATER

Patienterne benytter dagligt deres benprotese i længere tid og har bedre hoftebevægelighed og siddekomfort, end da de havde hylsterprotesen [5, 7]. Brånemark et al publicerede femårsopfølgning af 51 patienter og fandt, at patienterne rapporterede om signifikante forbedringer i mobilitet (Q-TFA-score) og mentale og fysiske performance (SF-36) [11]. Lignende forbedringer i PRO efter fem år blev opgjort af Matthew et al efter indsættelse 18 OPRA-implantater [12].

En opgørelse af van de Meent et al sammenlignede 22 patienter før og efter OPL-operationen og fandt, at de scorede højere på Q-TFA, benyttede protesen mere og brugte 18% mindre ilt ved gangafvikling efter operationen end før [13]. I et prospektivt studie med 50 patienter fandt man signifikante forbedringer i deres Q-TFA og SF-36. I dette studie var der inkluderet 14 patienter, som var kørestolsbundne præoperativt og blev i stand til at gå 2-5 mdr. postoperativt [9].

Andre resultater

Efter en benamputation falder knoglemineraltætheden (BMD) på den amputerede side [14]. Et prospektivt studie med 30 mdr.s opfølgning efter indsættelse af OPRA-implantater fandt man, at BMD steg på den amputerede side efter osseointegration, hvor der sker en direkte belastning på den amputerede knogle [14].

Patienter med en OI-protese oplever desuden osseoperception, som er en »følesans«, der opstår ved den mekaniske stimulation, der transmitteres via OI-protesen direkte til knoglen og giver patienterne en fornemmelse af benets position og det underlag, de træder på [15]. Dette bidrager til at styrke patienters subjektive følelse af kropsintegration med OI-protesen [8].

Komplikationer

Grundet den transkutane adgang til omgivelserne, er der risiko for ascenderende bakteriel infektion, som giver bløddels- [16] og/eller knogleinfektioner. Bløddelsinfektioner er hyppige og rammer op til to tredjedele af patienterne (Tabel 2), og kan som oftest behandles med øget soignering og kortvarig behandling med oralt indgivet antibiotika [9, 11, 17]. Knogleinfektion blev undersøgt af Tillander et al, og de fandt over en 20-årsperiode, at 16 ud af 96 patienter med et OPRA-implantat fik en periprotetisk knogleinfektion (16%), og ti patienter fik fjernet implantatet [18]. Matthew et al og Hansen et al rapporterede, at op til 29% af OPRA-implantaterne blev fjernet efter fem år pga. periprotetisk knogleinfektion [12, 19]. OPL-implantatet er en nyere protese, og Muderis et al fandt, at andelen af overfladiske bløddelsinfektioner var 35-54%, og ingen patienter fik periprotetisk knogleinfektion inden for de første to år [9, 20].

Hagberg et al opgjorde mekaniske problemer med OPRA-protesen over en 15-årsperiode og fandt, at 61 ud af 111 patienter (55%) havde haft et mekanisk problem med abutment eller abutmentskruen (den skrue, der fæstner abutment til fiksturen), hvilket resulterede i, at den skulle skiftes [21]. Muderis et al fandt, at hos 25 ud af 86 patienter (29%), som var blevet opereret med ILP-protesen, knækkede sikkerhedsskruen mellem abutment og stem [22]. Der er endnu ikke beskrevet abutmentproblemer med OPL [20]. Periprotetisk fraktur ses sjældent, da patienterne har en sikkerhedsanordning koblet til abutment, så den eksterne benprotese fra abutment løsnes, hvis der opstår et højt moment (f.eks. fald), så patienten derved undgår implantatsvigt eller fraktur.

DISKUSSION

Uanset hvilke OI-implantater der benyttes, rapporterer patienterne om signifikant øget funktionsniveau og livskvalitet i forhold til, da de var hylsterprotesebrugere eller kørestolsbundet [11, 13, 20]. Lundberg et al beskrev, at patienterne oplevede OI-protesen som en revolutionerende forandring i deres liv. De beskrev væsentlige funktionsændringer sammenlignet med hylsterprotesen, herunder øget mobilitet og mindre opmærksomhed på den eksterne benprotese, hvilket bidrog til en forbedring af deres livskvalitet. Patienterne oplevede, at OI-protesen blev en integreret del af deres krop, og de følte sig mere som de mennesker, de var før amputationen [23].

Det forventes, at patienter med en OI-protese kan have sivning omkring abutment, specielt i tiden efter operationen eller efter ekstra vægtbelastning. Det er også normalt, at der kan komme perioder med rødme eller overfladisk bakteriel infektion. Risikoen for infektion forebygges kirurgisk ved at fjerne overskydende bløddele omkring abutmentet, idet stabil hud er mindre tilbøjelig til at blive inflammeret end hud, der bevæger sig omkring et fremmedlegeme [7, 24]. Derudover har designet med et glatpoleret abutment og daglig soignering vist sig at give de bedste resultater i forhold til at forebygge infektion [24]. Men på dette område pågår der fortsat forskning [25]. Der foreligger flere studier vedrørende infektioner omkring OPRA-implantatet, og i de største kohorter med mere end 50 patienter har man fundet, at ca. 20% udvikler en periprotetisk infektion, og at risikoen for at få fjernet OPRA-implantatet er 9% inden for en tiårsperiode [11, 18]. ILP- og OPL-implantatet har mindre risiko for periprotetisk infektion, som er rapporteret til 5% (ILP) over en tiårig periode, mens der ikke er beskrevet periprotetisk infektion inden for to år ved OPL-implantater [9, 24].

Om infektionsrisikoen ved OPL viser sig at svare til risikoen ved ILP, må fremtidige studier med længere opfølgningsperiode vise. Ved alle OI-implantater er abutment det »svageste led«, der ved fald/kraftig påvirkning kan bøje eller brække, i stedet for at knoglen eller den eksterne protese tager skade. Det er problematisk, at OPRAs abutment bøjer eller brækker hos > 50%, og meget aktive patienter har vist sig at have flere mekaniske problemer end mindre aktive patienter [21]. Udskiftning af abutment kræver en ny operation, hvor patienten umiddelbart efter må belaste fuldt på benprotesen igen [21].

OI-kirurgi er en veletableret behandling flere steder i verden; i Danmark benyttes både OPRA- og OPL-implantater til lårbensamputerede patienter. Det kræver en multidisciplinær tilgang mellem læger (kirurger, radiologer, mikrobiologer), sygeplejersker, fysioterapeuter og bandagister i hele forløbet fra forundersøgelsen til rehabiliteringsperioden. Efter operationen følges patienter, som er behandlet i Danmark, livslangt. OI-proteseforsyning er i dag et reelt alternativ for amputationspatienter med hylsterproblemer til at opnå bedre mobilitet. OI-implantater har vist sig at skabe stabile forbindelser til de eksterne protesedele og danner allerede i dag en platform for udvikling af avancerede proteser, bl.a. kan myoelektriske proteser til humerusamputerede patienter styres neuralt [26].