Osteochondritis dissecans

Tilstanden, eller læsionen, osteochondritis dissecans (OCD) har været kendt, siden den først blev beskrevet af König & Brand [1], for mere end 100 år siden. Der er tale om en forholdsvis sjælden lidelse, og der hersker stadig stor usikkerhed om både patogenese, incidens, diagnostik og behandling. Tilstanden er ikke desto mindre af stor vigtighed, da den ofte rammer yngre personer og potentielt kan være svært invaliderende og føre til tidlig artroseudvikling. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) publicerede i december 2010 [2] en række anbefalinger til diagnosticering og behandling af OCD. Samtidig erkender man, at disse anbefalinger ikke bygger på solid evidens, og der er et udpræget behov for yderligere studier på området.

Da den præcise patofysiologi er ukendt, er der heller ikke i litteraturen konsensus om en klar definition på OCD. Imidlertid ligger der i Edmonds & Polouskys studie fra februar 2012 [3] en definition, som formentlig i dag kan samle bred opbakning. OCD beskrives som »en skade på subkondral knogle, karakteriseret ved en grad af ossøs resorption samt dannelse af et sekvester og mulig skade på overliggende brusk«. Dermed adskiller OCD-læsionen sig klart fra en akut osteokondral læsion, som altid omfatter skade på overliggende ledbrusk. Læsio-nerne er typisk lokaliseret i de større led, knæ, hofter, albuer og ankelled. Der synes at være en klar overvægt af symptomgivende læsioner i knæ, men den eksakte fordeling kendes ikke.

PATOFYSIOLOGI

Mange mulige årsager til OCD har været foreslået. En tidlig forklaring har været, at en inflammatorisk tilstand er årsag til OCD. Deraf betegnelsen »chondritis«, som først blev foreslået af König & Brand [1]. I senere histologiske studier har man dog ikke kunnet påvise
inflammatoriske celler i læsionerne [4], og tanken om inflammation som udløsende årsag er i dag forladt. Traumer/gentagne mikrotraumer, inflammation, vaskulære/iskæmiske og genetiske/arvelige dispositioner som årsager har ligeledes været diskuteret. Størst konsensus er der formentlig om repetitive mikrotraumer. Dette blev foreslået allerede i 1933 af Fairbanks [5] og senere gentaget af Lindén [6] i 1976. Også Cahill foreslog i 1995 mikrotraume som årsag [7]. En vis ligamentær løshed især hos børn og unge kan føre til gentagne tilfælde af impingement af den laterale del af den mediale femurkondyl mod eminentia. Dermed kan den »klassiske« placering af læsionen på den centrale (laterale) del af den mediale femurkondyl muligvis forklares (Figur 1) [5], men det kan ikke forklares, at OCD også ses i ankler, albuer og hofter. Lindéns studie, som var et epidemiologisk studie, strakte sig over en periode på ti år og viste en sammenhæng mellem deltagelse i sportsaktiviteter og udviklingen af OCD [6]. Lindén nævner en fordobling af sportsaktiviteter (fodbold) i den periode, hvor hans dataindsamling foregår. Samtidig ses der en kraftig stigning af OCD hos mænd.

Denne tendens er bekræftet i et senere studie fra European Peadiatric Orthopeadic Society, hvori det konstateredes, at mere end halvdelen af patienterne med OCD var sportsudøvere [8]. Dette underbygger hypotesen om gentagne mikrotraumer som udløsende årsag. Iskæmi i de lange rørknoglers epifyser har ligeledes været foreslået som årsag. Imidlertid tyder andre histologiske studier på, at dette er tvivlsomt [9].

Derimod tyder meget på, at genetik og arvelige forhold spiller en rolle for udviklingen af OCD. Kessler et al, som har gennemført det seneste og bedste epidemiologiske studie, der gennemgås nærmere nedenfor, påviste en oplagt og statistisk signifikant forskel i incidensen for hispanics (efterkommere efter spaniere og portugisere), non-hispanic whites (kaukasider) og afroamerikanere [10].

Med udgangspunkt i den viden, vi har i dag, synes der at være en vis konsensus om, at repetitive mikrotraumer spiller en afgørende rolle for OCD, men især resultaterne af Kessler et al‘s studie tyder på, at også genetik/arvelige forhold spiller en rolle. Dermed er udviklingen af OCD formentlig multifaktorielt betinget, og andre faktorer end de nævnte kan ikke udelukkes.

EPIDEMIOLOGI

Indtil for nylig forelå der kun et studie, hvor man beskrev incidensen af læsionen, nemlig Lindéns studie fra 1976 [6]. Her var der imidlertid tale om en population, der indeholdt både voksne samt børn og unge. Samtidig var det en skandinavisk population, som må antages at have begrænset genetisk spredning. I forbindelse med behandling af OCD er der i dag forsigtig konsensus om at betragte læsioner hos børn og unge som en behandlingsmæssigt selvstændig enhed og læsioner hos voksne som en anden selvstændig enhed. Lindéns population var relativt lille, ca. 250.000 personer. Lindén fandt en mand-kvinde-ratio på 2:1 og påviste samtidig den fremherskende »klassiske« placering af læsionen.

Siden har der ikke været gennemført egentlige epidemiologiske studier før Kessler et al‘s studie i 2013 [10]. Dette studie omfatter kun OCD i knæ, da langt størstedelen af læsionerne jf. tidligere er lokaliseret her. Med udgangspunkt i den californiske Kaiser Permanente-database foretog man en retrospektiv søgning i samtlige henvendelser fra personer i aldersgruppen 2-19 år i perioden 2007-2011.

Incidensen er alene beregnet for året 2010. Kaiser Permanente-databasen er en etnisk og socialt diversificeret database, der indeholder journaloplysninger fra mere end 3,5 mio. mennesker i det sydlige Californien. I opgørelsesperioden var der i den relevante aldersgruppe 6-19 år mere end en mio. henvendelser. Man fandt ingen læsioner i aldersgruppen 2-5 år. I gruppen 6-19 år fandt man en incidens på 9,5/100.000, fordelt på 15,4 drenge og 3,3 piger. Altså en klar overvægt af drenge på ca. 4:1. Lokalisationen var den mediale femurkondyl i 63% af tilfældene, og i 32% den laterale kondyl. Yderligere havde patienter i aldersgruppen 12-19 år tre gange større risiko for at få læsioner end patienter i aldersgruppen 6-11 år. Incidensen blev også opgjort på basis af etnicitet, og her fandt man en klar overrepræsentation blandt afroamerikanere (to gange forøget risiko) i forhold til non-hispanic whites, som igen havde en 2,6 gange større risiko end hispanics.

Hispanics udgør næsten halvdelen af befolkningsunderlaget i undersøgelsen, og hvis man skal overføre resultaterne til Danmark, bør man alene se på non-hispanic whites, hvor incidensen var tre for piger og 17,3 for drenge pr. 100.000 individer.

En hurtig søgning hos Danmarks Statistik viser, at der i tredje kvartal 2014 i Danmark levede 462.000 drenge og 439.000 piger i aldersgruppen 6-19 år. Dette giver en prævalens for henholdsvis drenge og piger på 80 og 13.

I en analog undersøgelse foretaget af Kessler et al fandt man et næsten omvendt billede for OCD i ankelleddet [11]. Samme database blev gennemgået retrospektivt, og man fandt en incidens for OCD i ankelleddet på 15,1 for piger og 1,4 for drenge pr. 100.000 individer. Der findes ikke umiddelbart en forklaring herpå.

DIAGNOSTIK

Patienter, som debuterer med OCD i knæet, vil typisk henvende sig med et eller flere af følgende symptomer: belastningsrelaterede smerter, hævelse, »klikken«, fornemmelse af knæsvigt eller eventuelt aflåsningstilfælde. Disse patienter bør primært have foretaget røntgenundersøgelse af det berørte knæ [2]. Røntgenun-
dersøgelse bør foruden anterior-posterior og lateral
optagelse omfatte museoptagelse/tunnel view og Merchant view. AAOS finder ikke evidens for at anbefale røntgen af det kontralaterale knæ [2], men Kessler et al fandt i sit studie fra 2014 7,3% bilaterale læsioner [10]. I et studie fra 1989 fandt Phillips & Bernard, at der blandt 76 patienter fandtes 16 med bilaterale læsioner [12]. Med udgangspunkt heri er det vores holdning, at man som minimum bør tage røntgenbilleder af det kontralaterale knæ, måske endda foretage MR-skanning.

Der synes at være konsensus om, at patienter med kendt OCD bør videreudredes med MR-skanning af det berørte led (knæ). Dels for at klassificere læsionen og vurdere eventuel opheling, dels for at udelukke anden intraartikulær patologi som årsag til symptomerne [2].

Der er foreslået flere MR-skanningsklassifikationssystemer til brug ved OCD-læsioner, herunder et af de Smet et al, som fandt forandringer, der kunne tolkes som relateret til manglende stabilitet [13]. Ingen af de kendte MR-skanningsklassi-fikationer giver dog en sikker afklaring af læsionens stabilitet eller mangel på samme. Hertil er det formentlig nødvendigt at benytte en artroskopisk evaluering af læsionen. Dette er gjort af Carey et al i et valideret multicenterstudie fra 2016 [14]. Her opdeltes læsionerne peroperativt i løse/ikkeløse læsioner, og hver gruppe opdeltes herefter i tre undergrupper. Den artroskopiske inddeling er som anført valideret, men ikke korreleret til f.eks. MR-skanningsfund.

BEHANDLING

På trods af at OCD har været kendt gennem mere end 100 år, er det fortsat forbundet med usikkerhed, hvordan læsionerne bør behandles. Man kan vælge konservativ eller operativ behandling, og flere algoritmer er foreslået. Senest har Carey & Grimm [15] og Cruz et al [16] foreslået en sådan algoritme, hvori der bl.a. indgår en vurdering af graden af patientens knogleudvikling og læsionens stabilitet. Også AAOS har givet anbefalinger af behandlingen [2], men de er inkonklusive pga. den manglende evidens på området.

Konservativ behandling har i flere mindre studier vekslet mellem immobilisering i skinner, total aflastning og moderat restriktive regimer, hvor patienter
afstår fra aktiviteter, som kan medføre smerte, i en nærmere defineret periode. Dette vil typisk være 3-6 måneder, hvorefter tilstanden revurderes klinisk og/
eller radiologisk. Imidlertid er der begrænset evidens på området [2].

Typen af operativ behandling afhænger typisk af læsionens karakter, mengår som regel fra transkondral/retrograd opboring, fiksering med skruer/forskellige resorberbare systemer til egentlig kondrocytimplantation, hvis læsionen er helt løs og ikke lader sig reinserere. Et nyere dansk studie har vist lovende resultater [17]. Også mht. operation er der begrænset evidens, men der er dog konsensus om at anbefale operation til patienter med en løs læsion, som det skønnes muligt at reinserere [2].

KONKLUSION

OCD er en lidelse, som rammer både børn, unge og voksne. Det er imidlertid den fremherskende opfattelse, at den voksne version er en læsion, som er opstået i børnealderen for først at give symptomer senere i livet. OCD er en sjælden lidelse og med udgangspunkt i Kessler et al‘s studie fra Kaiser Permanente-databasen må prævalensen i Danmark for OCD i knæleddet for aldersgruppen 6-19 år antages at være 80 for drenge og 13 for piger.

Diagnostisk bør patienterne, når mistanken er rejst, som minimum have foretaget røntgenundersøgelse af det afficerede led. Herefter bør der foretages MR-skanning af det pågældende led og formentlig også af det kontralaterale led. Det skal anføres, at evidensen på området er mangelfuld, og man kan ikke vha. af nogen af de foreslåede MR-skanningsklassifikationer med sikkerhed afgøre, om læsionen er stabil. Hertil kræves der formentlig et artroskopisk indgreb.

Behandlingen af OCD kan være konservativ under et aflastende regime og med forskellige grader af bandagering, eller den kan være operativ, primært artroskopisk. Evidensen er mangelfuld, men der er dog konsensus om at tilbyde patienter med løsrevne læsioner umiddelbar kirurgisk intervention. Det er forfatternes opfattelse, at der er et oplagt behov for yderligere studier på området.

Korrespondance: Per Gorm Jørgensen. E-mail: pergorm@gmail.com

Antaget: 15. august 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 27. november 2017

Interessekonflikter: ingen.